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Chirurgie de l’image, magie de la chirurgie…

Chirurgie de l’image, magie de la chirurgie,  sur le fleuve Niger…

 

Par le Dr Patrick Knipper – Président d’Interplast France, organisation internationale de chirurgie plastique à vocation humanitaire. Auteur de « Peaux de chagrin » (éd. Michel Lafon), livre témoignage sur ses missions réalisées aux quatre coins du monde. www.knipper.fr

 

L’acte consistant à modifier une apparence par le biais de la chirurgie est un acte social. Et par cela-même il a une représentation symbolique. L’image de cet acte chirurgical peut être interprétée, mystifiée ou tout simplement rejetée. La chirurgie du « corps image » fait-elle partie de la magie de l’acte chirurgical ? La pratique chirurgicale sur les bords du Niger ouvre la voie à la réflexion.

 

 La chirurgie esthétique humanitaire[1] nous a appris que la chirurgie esthétique était fondamentalement un acte thérapeutique. Mais ce sont les berges du fleuve Niger qui m’ont vraiment interrogé sur  l’efficacité réelle de cette action thérapeutique en mission et sur l’image qu’avait notre acte chirurgical sur les populations locales. Si nous connaissons le vrai pouvoir de la chirurgie esthétique, nous ignorons ce qu’il représente, sur le plan symbolique ? Comment est-il perçu ? Quelle est son image ? Mystère.

 

Une chirurgie de l’invisible et de l’indicible

Une chose est certaine : la chirurgie plastique à but humanitaire, tout comme la chirurgie  esthétique réalisée dans nos cliniques, recèle non seulement un part de mystère mais aussi de magie. Elle est « magie » en ce qu’elle opère dans la forme et par la forme. Elle relève également de la thaumaturgie car elle agit non seulement sur le monde tangible mais aussi sur l’invisible. En effet, le scalpel du chirurgien intervient autant sur la partie visible du corps à modifier que sur la part imperceptible du corps imaginé. La chirurgie plastique revêt une double invisibilité. Invisibilité du corps imaginé qu’elle sculpte. Invisibilité de sa propre image. La chirurgie plastique est un corps invisible, impalpable, qu’il faut apprendre à « travailler », à opérer pour la rendre accessible.

 

Je ne vais pas vous parler…

 

Je ne vais pas parler de la magie du Fleuve Niger...

 

Je n’ai pas la capacité narrative ni descriptive de Jean Rouch quand il nous fait naviguer sur le Fleuve Niger dans « la religion et la magie Songhay »[2].  Je ne vais pas vous décrire les Zin (Djinn), les Holey ou autres cultes des ancêtres, qui n’apporteraient rien à la réflexion d’un chirurgien plasticien qui s’interroge simplement sur l’image de sa spécialité. Je ne suis pas là pour jouer au magicien mais pour essayer de comprendre comment, dans un environnement particulier, la chirurgie esthétique peut être « vue ». Je mets des guillemets au mot « vue » car, dans cette région du monde, le terme de  « vision » peut prendre une toute autre dimension.

 

Je ne vais pas vous parler de l’e-mage…

 

En effet, le magicien des images informatiques ne doit son pouvoir qu’au logiciel de retouche photographique ou de morphing. Ces images sont-elles vraies, sont-elles imaginaires, sont-elles magiques ?

Pour Nietzsche, l’image célèbre le triomphe du faux, mais pas du mensonge. En fait, la seule vérité dont les images sont dépositaires réside dans l’explication du processus de leur réalisation. C’est tout ce qui ne se voit pas à l’écran qui donne son sens à l’image. Sans explication sur l’intervention, la photographie d’un patient n’est plus qu’une photographie [3] et, sur le fleuve Niger, on ne connaît pas plus Nietzsche que les logiciels de retouche…

 

Je ne vais pas vous parler du mage de la chirurgie…

 

La chirurgie peut être magique mais pas le chirurgien. Certes, nous pouvons être « vu » ou « pris » pour des magiciens. Cela est parfois positif pour le patient. On sait combien l’investissement du patient dans sa prise en charge thérapeutique peut lui être bénéfique. Toute raison gardée, prenons cette ressemblance avec un magicien comme l’investissement du patient dans sa propre quête du soin magique.

 

– Je ne vais pas vous parler du chirurgien et de son image…

 

En France, notre image est catastrophique. Les raisons en sont nombreuses. La première a été développée dans un travail publié dans le rapport 2003 de la Sof CPRE[4] : il apparaît une vraie méconnaissance de notre spécialité en commençant par la méconnaissance de notre art par nos propres collègues médecins… Seconde raison : la pitoyable image médiatique de la chirurgie esthétique, comme le rappelle l’article sur les Chirurgiens esthétiques et les médias[5], également publié dans le rapport 2003 de la Sof CPRE. Heureusement, l’esthétique a une meilleure notoriété sur le fleuve Niger…

 

         Essayons de parler d’image, sur le fleuve Niger…

 

Le reflet de l’objet que l’on appelle image est souvent interprété, vécu, reçu, ressenti, éprouvé, accepté selon ce que l’on est ou ce que l’on croît être. Ainsi, l’art cosmique ne vous dit rien parce que vous n’y comprenez rien, parce que vous ne voyez rien.  A l’opposé, l’initié à cet art voit la profondeur de l’espace engendrée par ce minuscule point noir, unique et perdu sur cette une toile totalement immaculée. On appelle cela de l’art contemporain (je schématise un peu). Un autre exemple nous est proposé avec l’art africain. Une statuette traditionnelle de femme en Afrique sera représentée avec des formes ne répondant pas du tout à notre image de l’esthétique féminine. On y verra des seins ptosés et pointus sur un corps aux proportions parfois incompréhensibles. On appelle cela de l’art primitif (je schématise encore). Là où le chirurgien plasticien français voit une très bonne indication de lipoaspiration des cuisses et de chirurgie mammaire, le sculpteur Dendi (ethnie du Nord du Bénin) dira : « Ougayengué , ougayengué » (traduction : les fesses sont si grosses qu’elles se touchent, qu’elles se frottent pendant la marche ; elles se parlent !).

Nous observons ici toute la difficulté du concept d’image sur les bords du fleuve. Comment voir l’image, puisqu’elle dépend de celui qui la voit et de celui qui la présente ? Un fétiche africain représentera pour le non initié une poupée, alors qu’il n’est souvent que la représentation d’une idée, d’un concept, voire de l’invisible.

 

Apprivoiser l’image

 

Sur le fleuve Niger, l’image ne nous appartient pas. L’image de la population que l’on va soigner est différente. Les foules qui s’adressent à nous  sont multicolores, étranges, intrigantes, impressionnantes, belles, multiethniques. Elles ne nous ressemblent pas. C’est quoi une ethnie ? Il va falloir toucher ceux que l’on ne connaît pas. L’approche des autres est laborieuse ; toucher les autres est parfois pénible ; opérer l’autre reste difficile. Imaginez prendre en charge une population complètement différente de la vôtre. Il va falloir travailler cette image pour essayer d’en décoder le langage, l’approche, le bonjour, car il va falloir opérer cette image [Photographie 1].

 

L’image du patient est surprenante. Il a un aspect auquel je suis peu habitué. Il ne me sourit pas. Lui aussi a l’air intrigué. Je ne comprends pas bien son problème. Il parle, mais je ne comprends rien. Que dit-il ? Que veut-il ? Je ne sais même pas ce qu’il a ! Et puis, je n’ai jamais vu ça. C’est quoi cette maladie ? Des tumeurs, j’en ai vues, mais comme celle-là, jamais ! C’est tumoral ? Ah, c’est une maladie tropicale… Comment vais-je faire pour réparer cela ? Et s’il n’y avait que la maladie qui me surprend ! Le patient lui-même, ses attentes, ses inquiétudes,  me sont un monde inconnu. L’image du patient est compliquée ; le patient d’ici est tellement différent du patient européen. Evidence ? Truisme ? Mais il y a des évidences qu’il faut parfois rappeler. C’est un « tout autre » que je côtoie ici. Et ce patient « différent », il va falloir décoder son image, pour approcher du diagnostic…

 

L’image du mal, l’image mise à mal…

 

Que signifie la maladie ? Je vois bien qu’ici la maladie est vue différemment. La maladie a un visage autre. Ce patient présente des scarifications. On me dit que c’est le guérisseur qui l’a traité pour une variole dans l’enfance. Ils ont une drôle de façon de traiter les maladies infantiles ici !  L’image de la maladie est particulière. On ne la voit pas comme nous… Ainsi, un « fou » pourra être ligoté dans certaines ethnies ou laissé complètement en liberté dans d’autres. Tout dépend de l’interprétation de la maladie selon la peuplade concernée. Sur le fleuve Niger, on estime que le discours incohérent d’un psychotique n’est autre que la parole d’un génie. Le fou étant l’intermédiaire entre le génie et les hommes.

Comment est vu le mal ici ? Le problème, c’est que le patient n’a pas le même objectif que moi pour soigner son mal, sa pathologie. Pour moi, le plus important reste d’identifier et de traiter l’étiologie de l’affection. C’est comme cela que j’ai été formé. Pour le patient, le plus important reste d’expliquer pourquoi c’est lui qui est malade. Pour nous, la cause d’une infection bactérienne c’est une bactérie. Pour le patient africain, la cause d’une infection c’est celui qui l’a envoyée, celui qui a jeté le sort. Il va falloir travailler cette image du mal pour la comprendre, l’interpréter mais sans essayer de la traiter, car c’est le job du tradipraticien. Nous ne sommes pas là pour jouer aux apprentis guérisseurs. Il faut garder notre place et notre image de « docteur blanc » ; c’est comme cela que le patient nous voit, c’est comme cela qu’il nous accepte et il faut admettre que l’image que l’on veut donner ne soit pas celle qu’ils reçoivent. Il existe forcément une interprétation. Respectons-la.

Prenons l’exemple de l’image de nos interventions chirurgicales pendant les missions. Sur le fleuve Niger, le vrai magicien, ce n’est pas le chirurgien. Le grand mage, c’est l’anesthésiste. Il a la capacité de faire « mourir » le patient et de le faire « revenir ». Pour les villageois, voir le patient anesthésié ou comme  « mort »  se réveiller, revenir de l’Au-delà, c’est de la magie [Photographie 2].

Le chirurgien dentiste a un autre pouvoir, une autre image ; il a le pouvoir des mots car il travaille dans la bouche et on sait combien ce pouvoir est important en Afrique. Par exemple ici, on évite de prononcer le nom précis d’une maladie. On ne dit jamais : «Un tel a le sida ». Car le mot sida va sortir de la bouche, s’envoler et risque de retomber sur quelqu’un (ou sur celui qui parle) comme un mauvais sort. Alors, on dira plutôt: « Untel a la maladie ! » ; c’est moins risqué.

Du chirurgien enfin,  on dit qu’il travaille avec le fer. Ils disent cela, car ils nous voient travailler avec des instruments en « métal ». Ils n’en sont guère surpris car certains tradipraticiens utilisent des instruments en fer pour leurs actes rituels. Le chirurgien a l’image du forgeron. Cela n’est pas si mal, car les forgerons appartiennent à une caste noble en Afrique.

 

         Essayons de parler de chirurgie de l’image, sur le fleuve Niger…

Alors, pourquoi vouloir opérer l’image ?

 

Cette problématique m’est apparue après de nombreuses années de missions, en Afrique notamment. En effet, après avoir opéré des centaines de patients ayant des pathologies parfois compliquées comme le noma, j’avais l’impression de ne pas être totalement efficace sur le plan thérapeutique. Je sentais les limites de mon action chirurgicale. J’avais proposé tout ce que ma spécialité pouvait offrir, à savoir une reconstruction et, de surcroît, la plus esthétique possible. Selon les normes et les critères qui sont les miens. Ceux d’un homme blanc, ceux d’un médecin formé sur les bancs de la faculté. Mais je n’avais pas compris qu’« opérer l’image » n’était pas si simple. Opérer l’image ne se résume à transformer un corps ou à modifier une apparence. Opérer l’image, c’est aller plus loin ; c’est un peu opérer l’invisible. Pouvons-nous être des mages en chirurgie ou des magiciens de l’invisible?

 

– Chirurgie de l’image :

 

Nous avons tous eu l’expérience que la chirurgie esthétique allait bien au-delà d’un simple acte technique.  Ainsi, il nous est arrivé à tous, d’avoir un jour le sentiment qu’intervenir sur le patient revenait en réalité à agir sur le couple. Demander des prothèses mammaires n’est-il pas parfois  le signe d’un manque que l’on cherche à combler ? Nous sentons  bien que, seules, les prothèses mammaires ne sauraient suffire à remplir l’espace d’incompréhension qui peut exister dans un couple. Pour être efficace sur le plan thérapeutique (c’est-à-dire pour « guérir » la patiente), il conviendra de traiter la partie visible de la maladie par les prothèses mammaires et de traiter la partie invisible (l’incompréhension conjugale) par une action sur le couple (psychologique, sexologique ou autre…). Être un chirurgien du corps invisible, c’est être le thérapeute du non visible. Le chirurgien de l’invisible n’arrête pas son incision sur le visible ; il incise aussi l’invisible. Il ne se contente pas de poser des prothèses mammaires mais il écoute la demande de la patiente, il entend la problématique du couple, il essaye de comprendre d’où vient le manque, il rassure sur les possibilités thérapeutiques, il informe sur les différentes solutions et il propose de prendre en charge l’ensemble du problème, qu’il soit visible et invisible…

 

Sur le fleuve Niger, c’est la même chose. L’acte thérapeutique du chirurgien n’est pas limité à l’incision. La portée esthétique du geste ne s’arrête pas à la simple satisfaction sensible d’une modification désirée.  On passe d’une chirurgie de réparation à une chirurgie de création voire à une chirurgie de socialisation. C’est par la transformation sensible (que permet la chirurgie esthétique) que le corps image  va pouvoir réintégrer le corps social dans une communion de conscience (Maffesoli). Cette communion de conscience répond à une volonté d’être socialement ensemble et, ici, “être ensemble” fait souvent référence à l’invisible. La chirurgie de socialisation devient la chirurgie de l’invisible.

 

Image sociale et regard du groupe

  Le corps n’est pas vécu ici comme un espace intime. L’individualité n’a pas sa place sur le fleuve Niger et le corps appartient à une communauté.

 

On sait que la perception de son identité se fait par des processus permanents de comparaison avec autrui : l’identité se forme autour de modèles et de contre-modèles, par des processus d’identification, d’assimilation et de rejet sélectifs successifs (Mucchielli, L’Identité). Mais, ici, le corps n’appartient pas au patient. Il va être modelé, initié, transgressé et tout cela au nom de l’invisible… Seule l’« ethnochirurgie » me permet de m’interroger sur le vrai pouvoir de mon incision quand j’apprends que le corps que je touche n’appartient pas au malade, qu’il a été « préparé » pour l’Au-delà, qu’il a été initié et qu’il faut que je demande la permission au génie de la rivière pour pouvoir le toucher. On ne touche pas le corps sans l’accord ! Mais qui suis-je pour pouvoir inciser ce corps qui appartient au génie de la forêt ? Qui suis-je pour oser transgresser les règles invisibles que gère l’identité de ce corps malformé ? A quelle cohérence appartient ce corps inaccoutumé ? Le corps n’est plus au centre de la personne pour détourner l’expression de Kaufmann dans « Corps de femmes, regards d’hommes » ( … le corps est au centre de la personne…). Ici, le corps fait corps et c’est l’image du corps social qu’il convient d’inciser. Le corps est au centre du corps ethnique. Inciser un patient, c’est opérer une famille, un village, une ethnie…

 

Prenons l’exemple de l’allotransplantation partielle de la face. Suite à la première mondiale de l’équipe du Pr Devauchelle en 2005, j’ai présenté l’intervention à un groupe de guérisseurs avec qui je travaillais dans un petit village du Nord du Bénin nommé Bello Tounga [Photographie 3]. Nous y avons développé, depuis plusieurs années, un travail collectif avec les tradipraticiens locaux. Nos consultations sont communes et nous essayons de traiter le patient en totalité. Le chirurgien gère la partie visible de la maladie, il s’occupe du symptôme. Le tradipraticien prend en charge la partie invisible du problème. Il explique la maladie avec des termes adaptés, il traduit notre traitement et, surtout, il essaye de répondre à la question que se pose tout patient en Afrique : Pourquoi ? Pourquoi moi ? En effet, cette question est fondamentale ici. Il convient d’expliquer au patient pourquoi il est victime de cette maladie-là et pourquoi c’est lui qui est tombé malade. Le patient ne se sentira pas totalement « guéri » tant que vous ne lui aurez pas dit pourquoi c’est lui qui a reçu cette maladie. Seule la médecine traditionnelle pourra « opérer » la partie invisible du mal ou l’image du mal. Seule la médecine traditionnelle saura dévoiler les raisons de la colère du génie de la forêt.

 

Alors, j’ai demandé au chef des guérisseurs :

 

–         «  si un de tes enfants a le visage arraché par un animal, accepterais-tu que je reconstruise son visage en prenant le visage d’un patient déjà mort comme on peut le faire en France?

 

Après quelques palabres avec les autres guérisseurs, il me répondit :

 

–    « Cela est impossible et pour deux raisons :

                        – la première est que le corps est de passage sur terre ; tout ce qui lui arrive ici est fait pour le préparer pour son voyage dans l’au-delà. Si tu enlèves le visage au mort, il sera sans visage dans son voyage. C’est impossible. Et puis, cela ne s’est jamais fait chez nous.

                        – la deuxième est que si tu mets une partie du mort sur le visage de mon fils, il sera alors ici dans les deux mondes : le monde des vivants et le monde des morts. Ce sera terrible pour lui. Il sera comme un « zombi ». C’est impossible. »

 

Cette expérience m’a renforcé dans la conviction que la frontière était étroite entre la chirurgie de l’image et l’image de la chirurgie. Proposer une intervention, ici, c’est proposer l’image d’une intervention. L’intervention-image aura l’interprétation de ceux qui la recevront. « Un malade n’est malade  qu’en fonction d’une certaine idée de la santé. (G. Morel) ». Je dirais qu’un acte chirurgical n’est thérapeutique qu’en fonction d’une certaine image de la chirurgie qu’aura le patient. Pour faire accepter l’acte chirurgical il faudra que le patient comprenne l’image de cette chirurgie. Opérer l’image de la chirurgie c’est donc manipuler cette image pour la faire accepter comme étant source de guérison. Cette image devra correspondre au référentiel thérapeutique du patient et cela dépendra bien sûr de sa « culture ». Notre travail est de proposer une chirurgie dont l’image est comprise par le malade en fonction de ses croyances, de son ethnie, de sa religion, etc…

 

La resacralisation de l’image

 

En Europe, la mécanisation du corps a entraîné « l’expulsion du corps de la sphère du sacré et son entrée instrumentale dans la rationalité technique » (Saliba, Le Corps et les constructions symboliques). Sur le fleuve Niger, le corps reste dans la sphère du sacré. Pour que notre geste demeure thérapeutique, il faut qu’il redevienne sacré. Opérer le corps invisible, c’est un peu travailler sur le corps sacré. Et celui-ci ne peut être représenté que par des images. Ainsi, pour « diviniser » mon intervention, j’essaye d’en présenter une image « sacrée » afin qu’elle soit mieux acceptée. Tout en restant moi-même, c’est-à-dire un chirurgien plasticien qui fait une simple intervention (et sans me prendre pour un magicien), je vais ajuster mon bloc opératoire pour qu’il soit vu. Ma tenue de bloc sera à l’image de la tenue du griot local, c’est-à-dire majestueuse. Mon bandana représentera ma coiffe de « grand papa ». Ma lampe frontale sera le troisième œil (ou interprétée comme telle). Ma gestuelle sera précise et sophistiquée. Mes instruments seront observés, analysés, commentés. Mon intervention sera une intervention que je qualifie d’ « intervention de médiation » [Photographie 4] . Il s’agit d’une mise en scène qui me permet de montrer ce que je fais et qui me permet de communiquer. Les gens du village interprèteront notre travail en nous regardant et ils se créeront l’image de notre action ; ce sont eux qui mystifient notre intervention pour mieux l’accepter. Ils ont besoin de sacré pour que le traitement ait un sens et qu’il atteigne sa pleine efficacité. Mon rôle de médecin est de  proposer la meilleure prise en charge. Mon rôle de médecin sur le fleuve Niger est de présenter ce traitement avec le langage local et, dans ce dialecte, les images sont fondamentales. A l’opposé, si nous restons « cachés » dans un bloc confiné, nous ne pourrons plus communiquer, notre travail, fait dans le secret,  sera assimilé à de la magie noire et nous aurons alors l’image de sorciers…

 

         Conclusion

 

En Europe, on médicalise trop la maladie. Le discours médical ne semble plus laisser de place à une étiologie psychique, sociale, ethnique ou affective dans la définition des maladies. Construite depuis Descartes sur une conception mécaniste des fonctions organiques, la médecine devient au XIXème siècle une science des maladies, avec sa nosologie : à chaque maladie, un organe déficient, une lésion anatomo-pathologique. Cet héritage de la révolution anatomo-clinique du XIXème siècle conduit, avec la révolution technologique du XXème siècle, à une mécanisation du corps : chaque organe devient une pièce détachée qu’on peut réparer… ou remplacer. Les organes sont eux-mêmes devenus des images dans un corps imagé (ainsi on découvre de nouvelles images du corps en IRM).

Sur le fleuve Niger, nous nous sommes souvenus qu’une maladie pouvait être vécue dans trois dimensions : sa dimension biomédicale (Disease), sa dimension subjective (Illness) et sa dimension socioculturelle (Sickness). Pour mieux traiter le patient, nous l’avons traité dans ces trois dimensions. Forts de cette redécouverte, nous avons réinterprété le corps du patient dans la sphère du corps thérapeutique local. Nous avons proposé notre médecine pour soigner le symptôme visible et nous avons laissé le traitement de la partie invisible du mal aux tradipraticiens. Nous nous sommes alors interrogés sur deux problématiques:

–         quelle était l’image de notre chirurgie ?

–         existait-il un corps invisible ?

 

Nous avons appris que l’image de notre spécialité était sacrée et qu’il existait un corps invisible que l’on pouvait opérer ! Nous en avons conclu que la chirurgie du corps image faisait partie de la magie de notre chirurgie ; mais tout cela c’est le Fleuve Niger qui nous l’a enseigné…

 

PK

 

PHOTOGRAPHIES

 

Photographie 1 :

Tradithérapeute au NigériaTradithérapeute au Nigéria

Tradithérapeute au NigériaTradithérapeute au Nigéria

 

Photographie 1 : Consultation dans un village du Nigéria. La signification et l’interprétation de la maladie doivent être expliquées ; c’est une des fonctions du tradithérapeute local (Photographie Christophe Carre / Interplast-France)

 

 

Photographie 2 :

Bloc opératoire nomade

 

Photographie 2 : Bloc opératoire nomade d’Interplast-France installé dans un village sur le Fleuve Niger (Photographie Florence  Gaty / Interplast-France)

 

Photographie 3 :

Tradithérapeutes du Bénin

 

Photographie 3 : Réunion de travail, avec des « guérisseurs » d’un village du Nord du Bénin, sur les interrogations autour de l’allotransplantation de la face en l’Afrique (Photographie Patrick Knipper/ Interplast-France).

 

 

Photographie 4 :

Chirurgie dentaire nomade

 

Photographie 4 : «  Intervention de médiation » : Equipe Interplast-France travaillant, dans un premier temps,  devant les membres du  village pour « présenter » son travail à la communauté. Il existe un langage commun compris par tous et qui sert de médiation entre les cultures : «  le soin » fait avec humanité… (Photographie  Marie-Pierre Dieterlé / Interplast-France)).


[1] Chirurgie esthétique humanitaire. Patrick Knipper. Rapport de la Sof CPRE, 2003.

[2] La Religion et la Magie Songhay. Jean Rouch. Editions de l’Universit2 de Bruxelles, 1989.

[3] Chirurgie esthétique : les réalités de la virtualité. A propos de l’influence de l’image, des nouvelles technologies de l’information et de la communication, et de l’Internet. François Petit, Stéphane Smarrito, Cédric Kron. Congrès 2003 de la Sof CPRE.

[4] Instantané esthétique : Le questionnaire sur les interventions et leurs complications. P Knipper, JL Jauffret. Rapport Sof CPRE, 2003.

[5] Les Chirurgiens esthétiques et les médias. Ray Volte. Rapport Sof CPRE, 2003.

 

Changement des prothèses mammaires

CHANGEMENT DES PROTHESES MAMMAIRES

Patrick Knipper, Chirurgie Plastique, Paris

www.knipper.fr

La mise en place des prothèses mammaires à visée esthétique, et reconstructrice, est une intervention qui peut être formidable. Cependant, les prothèses mises en place ne le sont jamais « pour la vie ». Le changement des prothèses mammaires avec le temps est une évidence. Il existe différentes situations où l’on doit procéder à ce changement. Nous allons essayer de vous présenter nos orientations en fonction des différentes situations et selon notre expérience.

 DES IMPLANTS MAMMAIRES, OUI MAIS POUR COMBIEN DE TEMPS ?

Les implants mise en place à l’intérieur du corps humain devraient répondre à des normes strictes sur le plan de la sécurité, de la surveillance et du suivi. Les implants mammaires répondent à ce principe mais ils sont également et systématiquement changés au bout d’une dizaine d’années environ. Il n’existe pas, aujourd’hui, de durée d’implantation définie strictement. Chaque patiente, chaque implant, chaque mode de vie et chaque chirurgien étant différents, il est illusoire de vouloir proposer un délai fixe pour un changement de prothèses mammaires. A la question classique: « Docteur, quand faudra-t-il changer les prothèses mammaire ? », nous ne pouvons pas apporter de réponse précise. Nous conseillons une surveillance régulière  pendant une dizaine d’année si tout va bien et nous préparons ensuite gentiment la patiente à un changement des prothèses mammaires à partir de cette dixième année. Tout cela se fait calmement mais en précisant qu’il vaut mieux prévoir ce changement et le faire dans de bonnes conditions plus tôt que d’attendre un contre temps et de procéder dans la précipitation. La durée classique de 10 années que beaucoup de gens ont en tête ne répond pas à des critères scientifiques rigoureux. Personne, à ce jour, peut dire combien de temps une prothèse mammaire reste intacte tant les facteurs influençant l’évolution d’un implant sont nombreux. Ce chiffre correspondait au délai de couverture par l’assurance des laboratoires qui fournissaient les prothèses. Il est resté comme élément de base dans l’information sur les prothèses mammaires.

En dehors de cette version la plus favorable et, heureusement, la plus fréquente, il existe des situations où l’on devra changer rapidement les prothèses mammaires. C’est le cas, par exemple, d’une rupture spontanée de prothèses mammaires  pré-remplies de sérum physiologique ou de l’apparition précoce d’une coque péri-prothétique. Rappelons, pour finir, que l’on change les prothèses mammaires parce qu’il s’agit d’un produit « fabriqué » et qu’il subit l’usure comme n’importe quel produit manufacturé. En cas de rupture, c’est le contenu de la prothèse qui influencera la notion d’urgence voire de risque. Si le contenu est du sérum physiologique, le risque est quasiment nul ; il n’y aura donc aucune urgence. Si le contenu est du gel de silicone, il conviendra de procéder plus rapidement au changement de la prothèse rompue pour éviter une fuite du gel de silicone. Notons, cependant, que le gel reste quand même contenu dans la loge péri-prothétique au début et que le gel, fourni aujourd’hui par les fabricants, est du gel de haute cohésivité. En effet, les laboratoires proposent de plus en plus des prothèses qui contiennent ce type de gel de silicone. Ce gel très cohésif « transpire » beaucoup moins à travers l’enveloppe. Il a l’aspect du chewing-gum ; en cas de rupture de la prothèse, le gel reste compact et ne coule pas. Le risque de fuite à distance est donc, en théorie, moindre.   

CHANGEMENT DES PROTHESES MAMMAIRES, EN PRATIQUE

            Habituellement, la patiente demande un changement des prothèses mammaires au bout d’une dizaine d’années environ. Il existe différentes situations qui tiennent plus à l’évolution morphologique de la patiente et au changement anatomique du sein. Nous allons essayer de simplifier en vous présentant des cas de notre pratique clinique quotidienne. Le choix du contenu de la prothèse (sérum ou gel de silicone), lors de ce changement, appartient à la patiente et au chirurgien en fonction de nombreux critères que nous ne discuterons pas dans cet article.

  1.  Changement de prothèses mammaires « standard » après dix années sans modification anatomique du sein:

Il existe dans cette version fréquente et habituelle deux types de demandes : soit la patiente n’a pas changé de morphologie et elle désire un volume de prothèse mammaire identique, soit elle a pris un peu de poids et elle souhaite une augmentation légère du volume des prothèses lors de ce changement. Dans les deux cas, nous privilégierons le changement par la même voie d’abord et nous ne changerons pas de loge. Nous utiliserons la même cicatrice pour enlever la prothèse et nous mettrons la nouvelle prothèse au même endroit.

Si le volume est identique, l’intervention est relativement simple et rapide. Si la patiente désire un volume un peu plus gros, il faudra agrandir la loge de l’ancienne prothèse pour avoir un peu plus de place. Le résultat esthétique est généralement identique hormis l’augmentation de volume le cas échéant. L’aspect peut parfois être amélioré quand on remplace les prothèses pré-remplies de sérum physiologique qui peuvent faire des plis par des prothèses remplies de gel de silicone qui seront un peu plus fermes.

  1. Changement de prothèses mammaires « standard » après dix années avec  ptose mammaire plus ou moins prononcée:

Il s’agit également d’une situation très habituelle où la patiente revient pour un changement de ses prothèses après quelques années en ayant eu des enfants (avec ou sans allaitement) ou présentant une ptose mammaire. C’est le cas typique de la femme d’une trentaine d’années qui a eu deux grossesses et qui présente une ptose mammaire post-gravidique. Rappelons qu’il s’agit d’une évolution normale du sein et que la ptose s’inscrit dans un processus de relâchement des tissus classique après un amaigrissement important ou un allaitement par fonte de la glande mammaire et/ou de la graisse du sein. La peau du sein étant peu élastique, il s’ensuit une chute c’est-à-dire une ptose mammaire.

Si la patiente avait des prothèses mammaires placées devant le muscle c’est-à-dire directement derrière la glande mammaire, on aurait pu espérer que la prothèse accompagne la chute du sein lors de la ptose. Dans ce cas, la forme du sein reste « normal » bien que ptosé. A contrario, si la prothèse mammaire avait été placée derrière le muscle, la présence de la ptose donnera un aspect « anormal » du sein dit « en double bosse » de profil [photo1].

Evolution PTH+Ptose sur 10 ans

 

Photographie 1 : Evolution du sein dans le temps avec une prothèse mammaire rétro-pectorale et l’apparition d’une ptose secondaire post-gravidique: a) Photographie avant la mise en place de la prothèse il y a 12 ans. b) Photographie un mois après la mise en place de la prothèse par voie axillaire et derrière le muscle. c) Photographie du sein 5 ans après. d) Photographie du sein après 12 ans et après deux grossesses. Notons l’aspect en double bosse du sein de profil.  La « bosse » supérieure correspond à la prothèse rétro-musculaire qui est restée haute et la « bosse » inférieure correspond au sein qui a chuté avec le relâchement des tissus.

Il existe donc dans le cas d’un changement de prothèse avec ptose mammaire associée quatre propositions thérapeutiques :

A . Si la prothèse mammaire initiale est rétro-musculaire :

Il existe deux situations :

° Prothèse rétro-musculaire + ptose modérée :

Dans ce cas, il faudra simplement changer de loge et faire passer la prothèse devant le muscle pour qu’elle remplisse bien le sein vidé. Attention, le remplissage du sein ne fera pas « monter » le sein ! On ne peut pas faire croire que le changement de loge traitera la ptose mammaire associée même si le fait de remplir ce sein donnera l’impression qu’il est un peu plus haut. Le changement de loge peut se faire par la reprise de la voie initiale axillaire ou par voie aréolaire si la première voie d’abord était axillaire [Photographie 2].

 

 PTH avant après Chgt loge profil g.jpg

 

 Photographie 2 : Patiente présentant une ptose mammaire post-gravidique sur des prothèses mammaires anciennes rétro-pectorales. a/ Photographie de profil avant le changement des prothèses. b/ Photographie après le changement de prothèses. Par voie aréolaire, nous avons abordé l’ancienne loge rétro-musculaire et nous avons explanté les anciennes prothèses. Nous nous avons créé une nouvelle loge devant  le muscle pour y implanter les nouvelles prothèses.

° Prothèse rétro-musculaire + ptose importante:

Dans ce cas, nous raisonnons comme pour une simple plastie mammaire pour ptose mais nous remplaçons la prothèse en fin d’intervention. Le volume de la prothèse peut être augmenté si la patiente le désire et/ou en fonction de sa prise de poids avec l’âge. On peut laisser la prothèse dans la même loge ou la mettre devant le muscle en fonction de l’anatomie de la région mammaire. Dans ce cas de figure, on ne repasse pas par la voie d’abord initiale puisque nous avons une grande voie d’abord procurée par la plastie mammaire.

 

B. Si la prothèse mammaire initiale est pré-musculaire:

Il existe également deux situations :

° Prothèse pré-musculaire + ptose modérée :

Dans ce cas, le raisonnement est simple : changement simple de la prothèse par la voie initiale et petite augmentation du volume si la patiente le désire pour rendre le sein un peu plus tonique c’est-à-dire pour compenser la perte apparente de remplissage (secondaire à la ptose) par un volume plus conséquent. La voie d’abord peut être identique.

° Prothèse pré-musculaire + ptose importante:

Ici également, nous raisonnons comme pour une simple plastie mammaire pour ptose et nous remplaçons la prothèse en fin d’intervention. Le volume de la prothèse peut être augmenté si la patiente le désire et/ou en fonction de sa prise de poids avec l’âge. On peut laisser la prothèse dans la même loge.

 

  1. Changement de prothèses mammaires  « non standard » :Il existe plusieurs situations qui sortent du cadre classique du changement des prothèses mammaires après une dizaine d’années sans problèmes particuliers. Nous allons vous proposer les situations fréquemment observées :
  1. Changement des prothèses mammaires après une rupture :

Il existe deux conduites à tenir en fonction du contenu :

° Rupture spontanée d’une prothèse contenant du sérum physiologique :

Il s’agit probablement de l’incident notable le plus fréquemment rencontré avec les prothèses remplies de sérum physiologique [Photographie 3]. Sans cause apparente, la patiente constate une baisse du volume d’une des deux prothèses mammaires. Il n’y a aucun autre signe clinique associé hormis l’anxiété produite par cette brutale modification de la plastie des seins. Le sérum physiologique n’ayant aucune incidence physiologique, il y a lieu de rassurer la patiente et de procéder aux changements des deux prothèses dans la plus grande sérénité. Il faut néanmoins répondre à trois interrogations : quand ?, faut-il changer une ou les deux ? et avec quel contenu ?

      1. Quand ?: Aucune urgence mais le plus rapidement possible pour éviter à la patiente de rester avec cette asymétrie mammaire importante.
      2. Faut-il changer la prothèse rompue ou les deux ?: Logiquement, nous proposons de changer les deux prothèses pour avoir un résultat esthétique symétrique et une évolution similaire dans le temps. Toutefois, et en cas de rupture précoce après l’implantation, nous pourrions envisager le remplacement de la seule prothèse endommagée.
      3. Choix du contenu de la prothèse lors du changement ?: Il n’existe pas, ici, de règle précise lors du changement. La patiente peut vouloir remettre une prothèse en sérum mais après une information encore plus éclairée sur le risque de dégonflement. Généralement, et pour éviter la récidive de l’incident, la patiente préfère choisir un remplacement par des prothèses pré-remplies de gel de silicone qui ont quand même la réputation d’être plus fiable face au risque de rupture.

 

 Dégonflement Prothèse av et après

  Photographie 3 : Patiente présentant un dégonflement spontané de la prothèse mammaire gauche pré-remplie de sérum physiologique. a/ Les photographies en haut présentent la patiente de face et de profil avec le dégonflement de sa prothèse gauche. b/ Les photographies en bas présentent la même patiente 2 ans après le remplacement des deux côtés par des prothèses mammaires pré-remplies de gel de silicone.

° Rupture d’une prothèse contenant du gel de silicone:

Ici, l’environnement est différent. La rupture est rarement spontanée et isolée. Le diagnostic est confirmé par l’échographie voire la mammographie. Dans certains cas, une résonnance magnétique nucléaire (IRM) peut être demandée pour apprécier l’extension de la fuite dans les tissus. L’indication ne se discute pas ; il faut changer la prothèse concernée et généralement avec une prothèse identique. Devant une rupture récente, nous changeons seulement la prothèse rompue. Si les prothèses sont anciennes, nous pouvons profiter de l’intervention pour changer les deux prothèses mammaires.

La principale interrogation concerne la voie d’abord que l’on devra utiliser pour procéder au changement de la prothèse rompue. Il faut une voie d’abord facile et large pour pouvoir enlever le maximum de gel et nettoyer la loge prothétique. Quand la voie d’abord initiale est axillaire, nous proposons une voie aréolaire pour ce changement voire sous-mammaire dans certains cas qui peuvent se révéler plus compliqué.   

  1. Changement d’une prothèse mammaire pour coque :

Quand on introduit une prothèse à l’intérieur du sein, il apparaît de manière physiologique une enveloppe autour de cette prothèse. On parle d’enveloppe péri-prothétique. C’est normal mais quand cette enveloppe se « durcit », on parle de coque. Il existe différents stades donnant un aspect plus ou moins figé aux seins (et parfois, plus ou moins douloureux). Pour éviter l’apparition de coque, les chirurgiens ont imaginé différents moyens comme la mise en place des prothèses derrière le muscle. Ils voulaient obtenir un « effet » massage plus ou moins permanent des prothèses par les contractions musculaires. Le passage du plan pré au plan rétro-musculaire a fait reculer le taux de coques. Aujourd’hui, ce taux de coque est inférieur à 2% et on observe quasiment plus de stade important comme on le voyait avant. Une des raisons de cette bonne évolution reste surtout l’amélioration technique des prothèses notamment au niveau de la conception des enveloppes et de la composition du gel pour celles qui contiennent du gel de silicone. Les laboratoires proposent en effet de plus en plus des prothèses qui contiennent du gel de silicone de très haute cohésivité. Ce gel très cohésif « transpire » beaucoup moins à travers l’enveloppe. Il ressemble à du chewing-gum : si on coupe la prothèse en deux avec un bistouri, le gel reste compact et ne coule pas.

Dans notre pratique, nous rencontrons encore des patientes porteuses de prothèses anciennes avec des coques plus ou moins importantes et qui désirent un changement. Dans ces cas, le changement des prothèses s’accompagne surtout d’une prise en charge de la coque. Nous pourrions faire un article complet sur la prise en charge des coques péri-prothétiques tant le sujet est vaste et compliqué. Pour simplifier nous n’allons évoquer que les situations classiques et fréquemment rencontrées.

            a/ Patiente désirant un changement des prothèses et ayant des coques modérées. Habituellement,  la patiente ne désire pas quelque chose de compliqué et elle ne se plaint pas trop de l’aspect un peu rigide des seins. Nous proposons de rester simple :

. Abord de la loge prothétique par voie aréolaire,

. Explantation de l’ancienne prothèse et lavage de la loge,

. « Coquotomie », c’est-à-dire une ouverture de la loge au niveau de  la région équatoriale pour l’agrandir,

. Mise en place d’une prothèse de taille identique voire légèrement plus petite.

b/ Patiente désirant un changement avec des coques très rigides et voulant une amélioration esthétique des seins [Photographie 4]. Nous proposons :

. Abord de la loge par incision péri-aréolaire,

. Explantation plus ou moins associée avec une coquectomie (ablation complète de la coque) en fonction de l’importance des calcifications,

. Création d’une nouvelle loge en pré-pectorale,

. Plastie mammaire pour enlever l’excédent de peau (soit par péri-aréolaire, soit par plastie mammaire classique),

. Mise en place d’une prothèse de taille identique.

  Changement PTH après coque

 

 Photographie 4 : Patiente présentant une coque péri-prothètique importante et désirant un changement des prothèses mais sans cicatrices visibles. a/ Les photographies en haut présentent la patiente de face et de profil avec les coques. b/ Les photographies du centre  montrent  la même patiente après le changement des prothèses et le traitement des coques. c/ Les photographies du bas résument le résultat post-opératoire au bout d’un an.

 

  1. Changement des prothèses mammaires dans le cadre de l’affaire PIP :Nous vous renvoyons au site spécifique de la Société Française de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique : http://www.informations-patientes-pip.frL’affaire étant très sérieuse, notre société scientifique a immédiatement réagit pour rassurer, informer et orienter les patientes concernées. Elle a fait un site internet spécifique qui leur est dédié.

 

CONCLUSION, en pratique.

Le changement d’une prothèse mammaire au cours du temps est une évidence. Nous proposons de la changer tous les dix années environ. Le changement est un acte qui reste toujours positif. Qu’il soit programmé dans le cadre du suivi normal d’une patiente porteuse d’implant ou fortuit après un incident sur une prothèse mammaire, il permet d’apporter « un plus » à la patiente. Dans le cadre du changement prévu au bout d’une dizaine d’année, ce changement permet de répondre aux modifications nouvelles du corps ou de la forme des seins. Il n’est pas rare qu’à cette occasion, la patiente demande une petite augmentation du volume pour s’harmoniser avec le poids de l’âge ou un geste complémentaire pour améliorer la forme du sein. Le changement lors d’un incident (coque, rupture spontanée, etc) est moins agréable mais l’aspect réversible dans le cas extrême, la diversité des solutions apportées et les suites post-opératoires généralement plus faciles rendent ce changement bien accepté par la majorité des patientes.

Etablir un protocole précis pour le changement des prothèses mammaires semble difficile au vue de la grande variété des situations observées. Cependant, nous pouvons opposer la facilité du changement standard des prothèses au bout d’une dizaine d’années quand tout se déroule  normalement aux situations hétéroclites lors d’un incident.

Retenons pour résumer :

      • que le changement des prothèses mammaires est facile au bout d’une dizaine d’années quand le suivi s’est déroulé normalement,
      • qu’un changement est toujours possible quand un incident survient,
      • qu’une solution peut toujours être proposée dans les cas difficiles,

et que, dans les cas extrême, il s’agit d’une intervention réversible puisque l’on peut enlever définitivement les prothèses.

PK

Rhinoplastie Ethnique

RHINOPLASTIE ETHNIQUE

Quand l’esthétique est l’ethique du dehors

Docteur Patrick Knipper / www.knipper.fr

La rhinoplastie ethnique appartient à ces sujets frontières entre la chirurgie, l’esthétique, l’éthique, la sociologie et l’anthropologie. Déjà dans l’approche esthétique de la rhinoplastie se pose la question des limites voire de la finalité thérapeutique de l’acte de chirurgie. La dimension ethnique d’une rhinoplastie nous interroge sur l’éthique de l’intervention devant une demande qui reste souvent intime.

La rhinoplastie nous interroge sur l’esthétique : pourquoi veut-il changer la forme de son nez ? La rhinoplastie ethnique nous interroge sur l’éthique : est-il bien de modifier la forme de son nez ?

Nous allons essayer, dans cet article, de répondre à trois interrogations :

– la rhinoplastie est-elle fonctionnelle et/ou esthétique ?

– la rhinoplastie esthétique est-elle thérapeutique ?

– la rhinoplastie ethnique peut-elle être éthique ?

Nous vous présenterons, pour finir et selon notre expérience, les demandes de rhinoplasties ethniques dans notre pratique quotidienne à Paris.

1 / rhinoplastie : fonction et/ou esthétique ?

La rhinoplastie, comme son nom l’indique, est une plastie du nez. Mais de quel nez parlons-nous ? Il y a le nez du dedans et le nez du dehors.

Le nez du dedans est avant tout un organe fonctionnel doté de plusieurs fonctions: passage de l’air, filtration, réchauffement de l’air inspiré et perception des odeurs. C’est un véritable organe. L’intervention sur cette fonction sera qualifiée de fonctionnelle. Elle vise généralement à rétablir une ou plusieurs altérations du nez comme, par exemple, la correction d’une déviation de la cloison nasale qui entrave la respiration. On parlera alors de septoplastie. En aucun cas, nous ne pourrions qualifier d’esthétique cette version de la rhinoplastie. Et encore ! Une septo-rhinoplastie qui reconstruit la fonction nasale après un accident ou une grosse déformation de la pyramide nasale peut intervenir sur la forme extérieure du nez en modifiant la forme des os et avoir par conséquent une dimension esthétique. Il s’agit d’un cas précis où l’esthétique peut être associée au fonctionnel en toute harmonie. Les deux convergent dans le même sens : je rectifie le nez pour que le patient respire mieux et, en même temps, je fais un nez plus joli puisqu’il sera plus droit. On ne peut parler de fonction esthétique comme pour une intervention sur la main mais les termes « fonction » et « esthétique » sont ici indissociables.

Le nez du dehors supporte la dimension plastique du nez. Sa modification a un retentissement sur l’esthétique puisqu’elle modifie sa forme. On parle de rhinoplastie. Ici, le changement esthétique du nez touche l’extérieur du nez et ne modifie pas en théorie la respiration. La finalité du geste chirurgical est simplement esthétique et non fonctionnelle au sens propre du terme. En revanche nous pourrions évoquer ici pour la rhinoplastie, et par analogie, la notion de « fonction esthétique » décrite par le Dr R Vilain et que les chirurgiens de la main connaissent bien. Nous pourrions comparer le nez du dehors à la face dorsale de la main. Cette face dorsale de la main est la face sociale. C’est elle que l’on voit. Une lésion du dos de la main est visible et une altération de cette face aura un fort retentissement social. C’est la même chose pour le nez. Le nez du dehors est la face sociale du nez. Ne dit-on pas « comme une nez au milieu de la figure ». Toute atteinte, toute lésion, toute disgrâce sera visible et elle aura un fort retentissement sur la vie quotidienne. Il suffit d’avoir rencontré une jeune femme dotée d’un très fort appendice nasal et souffrant vraiment de cette défaveur. Il suffit simplement, et sans faire trop de philosophie, d’observer une souffrance réelle d’un patient et de le voir heureux après une simple intervention chirurgicale correctrice que la finalité de cette correction soit fonctionnelle ou esthétique. Je ne parle pas de la demande frivole d’une demande esthétique superflue qui sort de notre champ d’action de médecin qui soigne !

Sur cette conception de fonction esthétique de la rhinoplastie, nous pensons sincèrement que la rhinoplastie peut être fonctionnelle, esthétique et/ou les deux à la fois. Surtout, nous croyons à la fonction esthétique de la rhinoplastie comme nous avons cru à la fonction esthétique dans la chirurgie de la main. Pour qu’un patient utilise normalement sa main reconstruite après un accident il faut que cette main soit également présentable pour ne pas dire normale voire belle. C’est la même chose pour la rhinoplastie ; pour qu’un patient soit (ou se sente) guérit après une rhinoplastie (même dans le cadre d’une rhinoplastie fonctionnelle) il faut que le résultat soit beau pour qu’il puisse présenter son visage à l’autre sans embarras. C’est cela la fonction esthétique : rendre utile une fonction par une esthétique retrouvée.

2 / La rhinoplastie esthétique est-elle thérapeutique ?

Le débat aujourd’hui sur la dimension thérapeutique de la chirurgie esthétique est actualisé par la mise en place d’une TVA sur les actes de chirurgie esthétique. Cela concerne également la rhinoplastie esthétique. Cette TVA est imposée parce que les actes de chirurgie esthétique ne seraient pas thérapeutiques. Dans notre pays, un acte est thérapeutique s’il est pris en charge par la sécurité sociale ! Donc, le seul critère pour qu’un acte chirurgical soit thérapeutique est le fait d’être pris en charge ou non par la caisse primaire d’assurance maladie. Je vous vois sourire ! Moi, je pleure… pour la médecine, pour nos maîtres anciens et pour les patients…

Nous avons donc à démontrer qu’une rhinoplastie esthétique peut être thérapeutique. Pour cela, nous préférons inverser les rôles.

En effet, aujourd’hui, être « thérapeutique » ou pas est décidée par l’acteur payeur : la caisse primaire d’assurance maladie. Cela est compréhensible puisque celui qui « paye » (la CPAM) veut savoir pourquoi il paye et son intérêt (plus ou moins avoué) est de payer le moins possible. Donc pourquoi rembourser un acte de chirurgie qui semble superflu et non vital pour celui qui ne se sent pas concerné ou qui n’a jamais connu ce genre de souffrance ? Il convient alors de le qualifier de non thérapeutique pour l’exclure de la prise en charge. Au passage, rappelons qu’il s’agit quand même d’un mauvais payeur puisque les honoraires chirurgicaux que la caisse primaire verse au chirurgien pour une intervention n’ont pas augmenté depuis 25 ans. Imaginez une autre profession en France où les salaires n’auraient pas évolué depuis autant d’années !

Le médecin se permet lui aussi de qualifier un acte de thérapeutique ou pas en fonction de son vécu, de son expérience, de sa propre formation ou tout simplement de son émotion. Cela est compréhensible puisque celui qui soigne veut savoir ce qu’il fait et, naturellement, il essaye de justifier son acte par une finalité qu’il voudrait thérapeutique. Autant nous pardonnons les fonctionnaires de la CPAM parce qu’ils ne savent pas ce qu’ils font, autant l’appréciation de la part de certains de nos collègues médecins semble surprenante. En effet, dans beaucoup d’autres spécialités, médicales et chirurgicales, tous les actes sont qualifiés de thérapeutiques alors que la vraie finalité de certains actes reste parfois à définir. Par exemple, un médecin généraliste qui renouvelle une ordonnance en cinq minutes et qui facture une consultation fait un acte thérapeutique puisqu’elle est pris en charge par la sécurité sociale… Un praticien qui reçoit un patient pour simplement l’écouter et le rassurer facture une consultation ; elle est thérapeutique puisqu’elle est prise en charge par la sécurité sociale. Un orthopédiste qui met une prothèse de hanche à une personne âgée qui ne fait plus que quelques mètres dans sa chambre fait un acte thérapeutique puisque c’est pris en charge par la sécurité sociale… Un urologue qui, au cours d’une cystoscopie (regarde dans la vessie avec une caméra) fait systématiquement une biopsie (prélève un petit bout de muqueuse) réalise un acte thérapeutique puisque cela est pris en charge par la sécurité sociale… Nous pourrions citer des centaines d’autres exemples où la finalité thérapeutique réelle de l’acte médical pratiqué serait à discuter… On voit bien que si l’on devait remettre en question les indications dans notre profession médicale, cela permettrait de modérer le mépris que certains professionnels observent à l’encontre de la chirurgie esthétique. Nous sommes sincèrement convaincus que certaines rhinoplasties esthétiques peuvent avoir plus d’effets bénéfiques et thérapeutiques que certaines prescriptions médicamenteuses ou que certains actes de chirurgie dans beaucoup d’autres spécialités. Nous ne sommes pas persuadés, par exemple, que toutes les prothèses du genou posées en France aient toute eu un vrai effet thérapeutique et pourtant elles sont prises en charge par la CPAM. A l’opposé, nous n’adhérons pas au concept de la femme poisson (lèvre exubérante), trop liftée (yeux de chat), et parfois luisante (brulée par le laser) ou de la « Bimbo » que l’on observe sur certains plateaux télévisés… Mais nous sommes toujours surpris, chaque fois que la chirurgie esthétique est évoquée, que l’on parle toujours de ces 10 % de patients dysmorphopathes et jamais des 90 % de patients normaux qui font une demande cohérente et qui présente un résultat harmonieux. Quand on parle de chirurgie en général, on n’évoque pas systématiquement le fait que 10 % des patients sortent de l’hôpital avec une infection nosocomiale ! Mais ça, c’est normal !

Nous proposons, donc, de ne pas remettre en cause les indications d’un acte médical, qu’il soit qualifié de thérapeutique ou non, mais nous proposons d’aborder la problématique avec le point de vue du patient. C’est pour nous la solution. Aujourd’hui, notre médecine est extraordinaire mais elle exclue trop souvent le patient de sa démarche thérapeutique. La médecine dite moderne a suivi la « mécanisation » du corps engendrée par Descartes. L’effet positif a été d’appréhender le corps par plusieurs petits bouts permettant d’affiner l’anatomie de chaque partie, d’améliorer la connaissance des différentes fonctions et de traiter plus précisément une pathologie spécifique. Nous en bénéficions tous quotidiennement. En effet, quand on a un problème de respiration, on désire être pris en charge par « le spécialiste » de la respiration et si une intervention chirurgicale est programmée, notre souhait est d’être opéré par le « top » chirurgien spécialiste du nez. A ce moment-là, le concept de prise en charge globale du patient semble secondaire; le plus important pour le patient étant passagèrement d’être pris en charge par le meilleur spécialiste de la rhinoplastie. D’un autre côté, le fait de « saucissonner » le corps pour mieux le soigner nous a fait oublier le patient dans sa globalité. La médecine d’aujourd’hui ne prend plus en charge le patient en totalité. De surcroit, elle lui arrive de soustraire au patient sa maladie, sa douleur, son traitement et parfois le choix de son traitement. Il est vrai que, récemment, on revient sur une prise en charge plus complète et que l’on accorde de plus en plus d’importance au patient. Il est vrai que l’information du patient est redevenue à la mode mais informer ne signifie pas obligatoirement partager ! Tout cela pour dire que malgré les efforts fournis, la demande du patient n’est pas souvent prise en considération. Dans le propos qui nous occupe dans cet article, la finalité de l’intervention n’est pas considérée. La vraie finalité d’une demande chirurgicale n’intervient pas dans le processus thérapeutique. Seul le médecin ou la CPAM décide de la finalité d’une intervention. Le médecin décide si la finalité est esthétique ou réparatrice et la CPAM décide si le but d’un acte médical est thérapeutique ou non ! Hors, en réalité, seul le patient sent si sa demande est thérapeutique ou non et si son intervention a une finalité esthétique ou pas ! Voici deux exemples précis qui expliciteront ce propos :

– 1) Concernant le choix du patient : dans le « syndrome de glissement », le patient a décidé de ne pas guérir, de ne plus lutter contre la maladie ; il se laisse mourir et tout acharnement thérapeutique restera inefficace. C’est le patient qui décide…

– 2) Concernant la finalité esthétique : dans la reconstruction mammaire, quand une patiente a été opéré d’un cancer du sein et qu’elle procède à une reconstruction de son sein amputé, quelle est la finalité de sa demande : esthétique ou réparatrice ? La réalité est que la patiente désire au plus profond d’elle retrouver son sein d’avant c’est-à-dire un sein normal voire beau. On entend trop souvent ces patientes nous dire : « docteur, faite-moi un beau sein ! » Mais le chirurgien plasticien sait qu’en faisant un sein esthétique il répare quelque chose chez cette patiente amputée ; la chirurgie plastique c’est aussi reconstruire l’esthétique. L’esthétique est reconstructrice et, donc, thérapeutique que la sécu le veuille ou non ! Ceux ne sont pas des fonctionnaires d’un ministère quelconque qui décideront si un acte médical est thérapeutique ou pas et s’il a une finalité esthétique ou pas. Seul le patient sait ce qu’il veut et ce que l’acte médical a produit chez lui. D’ailleurs, c’est un peu cela « le soin » : apporter au patient ce qu’il veut, ce qui lui fait du bien…

 

Pour conclure sur ce chapitre, nous dirons que la chirurgie esthétique est thérapeutique car elle apporte un soin au patient et que ce n’est pas à nous de décider ce qui est un soin ou ce qui est thérapeutique pour le patient. Le problème de la TVA doit être dissocié des doctrines de la caisse primaire d’assurance maladie. Mettre une TVA sur un acte soin parce qu’il n’est pas thérapeutique relève d’un choix de société. Mais dire qu’un acte n’est pas thérapeutique parce qu’il n’est pas prise en charge par la caisse primaire d’assurance maladie est inacceptable pour le patient et pour les médecins qui soignent….

3 / la rhinoplastie ethnique peut-elle etre ethique ?

Cette question appelle immédiatement deux précisions: qu’est-ce qu’une rhinoplastie ethnique et qu’est-ce l’éthique en chirurgie esthétique ?

1- Rhinoplastie ethnique :

Suivant les origines, on observe certaines caractéristiques morphologiques du nez. On parle de caractéristiques ethniques. En fait, le terme « ethnique » reste impropre puisque la morphologie particulière ne fait pas référence à une ethnie au sens propre du terme mais à une origine. Pour être didactique ici, nous dirons « d’origine africaine » mais là aussi les choses ne sont pas simples. En effet, l’Afrique est grande et il existe une grande différence entre un nez soudanais et un nez congolais ! Pour résumer, nous emploierons les expressions « d’origine » ou « de type » africain, asiatique, maghrébine et caucasienne parce que la morphologie du nez présente quand même une certaine spécificité dans chaque cas…

La vraie finalité de toute thérapeutique doit être la guérison du patient et, cela, même en chirurgie esthétique. Mais qu’en est-il de la vraie guérison du patient ? La chirurgie esthétique peut-elle suffire pour guérir une « maladie » ? Au fil des années et après être intervenus sur des centaines de patients d’origines diverses et dans différents pays, nous avons appris à voir le patient différemment en fonction de sa culture, de ses origines voire de son ethnie. En mission chirurgicale à l’étranger, nous avons appris que le concept du mot « guérir » ne nous appartenait pas et, surtout, que nous ne le comprenions pas toujours. Nous avons appris à prendre en charge le patient dans sa totalité. Le chirurgien plasticien traite la partie visible de la maladie et les thérapeutes locaux s’occupent du « corps invisible ».

En France, les choses sont identiques. Nous avons appris à traiter le patient dans sa globalité. Nous opérons sur le corps visible (rhinoplastie) mais nous essayons avant tout de comprendre la partie invisible de la demande. Nous avons appris à traiter cette partie invisible avec les thérapeutes locaux quand nous sommes dans le pays d’origine et nous travaillons avec les ethno-psychiatres quand nous sommes en France. Nous travaillons ensemble. Le patient sera « guérit » quand l’ensemble sera traité. Nous pensons qu’un patient demandeur d’une rhinoplastie ethnique devrait être pris en charge en fonction de ses origines et de sa culture. Nous définissons ainsi le concept d’ethno-chirurgie ou celui de chirurgie ethnique qui reste fondamental dans notre spécialité et notamment face à la demande d’une rhinoplastie. Opérer le nez du dehors ne suffit pas à résoudre la demande du dedans c’est-à-dire celle que le patient ne formule pas toujours précisément. La chirurgie esthétique harmonise la forme du nez mais l’ethno-chirurgie explique pourquoi le patient veut modifier ce nez. On en revient à la vraie finalité de l’acte thérapeutique et à la question fondamentale que tout plasticien devrait se poser avant de faire une rhinoplastie ethnique : Pourquoi ? Pourquoi veut-il modifier son nez du dehors ? Cette demande de modification s’intègre-t-elle dans une simple demande de rectification d’un nez disharmonieux ou veut-elle résoudre un malaise plus profond ? Pour être plus clair, une femme africaine au visage assez fin mais dotée d’un nez très épaté avec de très grosses narines disgracieuses bénéficiera favorablement d’une réduction des ailes de son nez pour harmoniser son visage. Il n’y a pas de problème ethnique derrière cette demande. A l’opposé, un problème d’intégration chez un Nord-Africain ne pourra pas être résolu par l’ablation d’une bosse sur un gros nez au profil chaotique. Ici, l’histoire du patient est fondamentale.

2- L’éthique en chirurgie esthétique :

Si « l’éthique, c’est l’esthétique du dedans » (Pierre Reverdy [1]), nous pensons que l’esthétique c’est l’éthique du dehors !

En effet, l’éthique en général essaye de répondre à une question fondamentale: comment faire au mieux ? Pour un médecin, le mieux est de guérir son patient. Si une intervention « soigne » un patient, on peut dire que cette intervention est éthique puisqu’elle a répondu au principe de « faire au mieux ». Si une intervention de chirurgie esthétique « soigne » un patient, on peut dire que cette intervention est éthique puisqu’elle a répondu au principe de « faire au mieux ». Si ce soin entre dans le cadre d’une demande ethnique, elle est éthique si elle essaye de faire au mieux c’est-à-dire qu’elle essaye de soigner le patient avec sa différence.

La notion de « dehors » fait référence à trois choses :

– l’idée du « dehors » rappelle, à propos de la rhinoplastie, « le nez du dehors » évoqué précédemment c’est-à-dire celui que l’on voit, que l’on présente. N’est-ce pas aussi cela une des finalités de la chirurgie esthétique : présenter son dehors ?

– la notion de « dehors » évoque aussi « en dehors » c’est-à-dire en dehors de ses croyances, de ses idées reçues et ses principes de thérapeute occidental.

– Le concept « en dehors » appelle, enfin, à regarder dehors c’est-à-dire l’autre… le patient est l’autre, il peut être vu autrement, et respecté selon ses habitudes thérapeutiques, ses référents culturels, etc…

 

Nous pensons même que toute action, toute création qui n’aurait pas une finalité esthétique ne devrait pas être éthique. Est-ce qu’un architecte fait sa construction pour qu’elle ne soit pas belle ? Est-ce qu’un chirurgien fait une suture pour qu’elle ne soit pas belle ? Est-ce que dans votre quotidien vous faites les choses pour que ce soit vilain ? C’est ainsi que nous avons imaginé le concept de « chirurgie esthéthique ». Cette idée propose d’associer les notions d’esthétique et d’éthique dans la chirurgie plastique mais cela sera développé dans un autre article.

 

En conclusion, la rhinoplastie ethnique peut être éthique si elle adhère au concept de l’éthique à savoir faire au mieux pour soigner le patient. Soigner un patient d’une culture différente, c’est respecter ses croyances, sa culture et sa façon de se soigner avec ses référents qui peuvent être différents du médecin. La rhinoplastie est une chirurgie du dehors ; il faut comprendre ce que veut « montrer » le patient. La rhinoplastie ethnique fait référence à une rhinoplastie qui modifie un caractère ethnique du nez ; il faut comprendre pourquoi le patient veut changer ce caractère spécifique. Ce changement ne doit pas être systématiquement rejeté au nom d’un quelconque principe d’ethnocentrisme. Il appartient au patient de choisir :

– Si un patient d’origine africaine trouve que son nez a des narines trop larges, que cela ne va pas avec son visage et que le chirurgien adhère au projet chirurgical : la rhinoplastie ethnique est justifiée.

– Si un patient de type asiatique présente un mal être voire des problèmes d’intégration et qu’il croit que la modification de son nez (ou l’européanisation de son regard) améliorera sa condition: la rhinoplastie ethnique ne sera pas éthique.

 

4 / la rhinoplastie ethnique dans notre pratique quotidienne.

La demande de rhinoplastie ethnique est particulière à Paris. En effet, chaque pays, chaque ville, chaque chirurgien reçoit et perçoit des demandes différentes de rhinoplastie. A Paris, la demande de rhinoplastie ethnique peut se résumer en trois demandes assez classiques :

– Le patient d’origine africaine qui demande une rhinoplastie pour affiner le nez dans son ensemble et pour réduire la taille des narines.

– Le patient d’origine asiatique qui demande la correction d’une ensellure nasale et parfois une réduction de la taille des ailes du nez.

– Le patient de type maghrébin qui demande une réduction de la bosse de son nez.

 

A / Patient d’origine africaine [Photographies 1] :

La correction d’un nez de type Africain demande, en général, une rhinoplastie complète :

°de face : réduction de la largeur du nez par des ostéotomies, affinement de la pointe du nez par un gros travail de réduction des cartilages alaires voire d’affinement des tissus sous cutanés.

°de profil : élévation de l’arête nasale (pour réduire une légère ensellure) par une greffe cartilagineuse ou osseuse et ouverture de l’angle naso-labiale (pour relever la pointe du nez) par la pose d’un étai columellaire (greffe osseuse).

°plastie des ailes du nez : la réduction des ailes du nez se fait de deux façons :

– Soit par une réduction intra-narinaire permettant de placer la cicatrice à l’intérieur du seuil de la narine. La cicatrice est ainsi invisible mais la réduction est limitée.

– Soit par une réduction transfixiante de l’aile du nez permettant de placer la cicatrice dans le sillon naso-génien. La cicatrice peut être ici plus visible mais la réduction est efficace.

 

According my experience (cela veut dire que je n’engage que moi à travers ma modeste expérience sur le sujet) :

On arrive rarement à satisfaire entièrement ces patients car, les tissus étant épais, l’affinement du nez reste modéré. De surcroit, une européanisation trop importante du nez déséquilibra le visage. C’est pour cela que l’on reste en général tempéré dans la modification du nez (pour éviter le syndrome Mickael Jackson) mais cela ne plait pas toujours au patient. Il convient de bien définir les objectifs avant l’intervention et d’expliquer surtout les limites de ce genre de chirurgie.

 

B / Patient d’origine asiatique :

 

La correction du nez asiatique semble un peu plus simple car les tissus sont moins épais et la demande de modification plus modérée. La demande est généralement focalisée sur la correction d’une ensellure nasale (nez trop écrasé) plus ou moins associée à un relèvement de la pointe du nez et sur la réduction des ailes des narines.

– La réduction des ailes du nez s’effectue selon les mêmes principes que précédemment.

– Pour corriger l’ensellure, on peut utiliser des greffes cartilagineuses superposées ou osseuses selon l’importance de l’élévation désirée. Nous avons trouvé un bon compromis avec l’implant siliconé en « L » de Shirakabe qui permet en un seul temps de corriger l’ensellure et d’élever la pointe du nez. Il existe différentes tailles et l’implant peut être sculpté à la demande. La mise en place est simple ainsi que son ablation en cas de problème. L’inconvénient reste le risque de déplacement secondaire de l’implant ou son infection (mais comme tout implant).

 

According my experience :

 

L’implant de Shirakabe a l’avantage d’être une intervention simple qui joue le rôle d’implant dorsal et d’étai columellaire en même temps. Il peut exister néanmoins des problèmes de positionnement de sa base sur la région de l’épine nasale (luxation du pied de l’implant). Son ablation en cas de problème est facile et un retour à l’état antérieur aisément retrouvé. C’est pour cela qu’il est notre premier choix dans cette indication avant de proposer une intervention plus lourde avec greffe osseuse par exemple.

 

C / Patient de type maghrébin [Photographies 2]:

 

La correction du nez de type maghrébin pourrait se résumer à l’ablation d’une grosse bosse ou la correction d’une importante cyphose du nez. Cette bossectomie peut être isolée ou s’intégrer dans le cadre d’une rhinoplastie plus complète. Elle ne présente pas de difficulté particulière sur le plan technique.

 

According my experience :

 

Cette rhinoplastie est généralement bien comprise et ressentie chez la femme de type maghrébin. En revanche, l’indication est plus délicate chez l’homme où les problèmes d’intégration semblent plus prononcés et/ou l’acceptation par le reste de la famille semble plus compliquée. Par exemple, les filles cachent encore beaucoup leur désir de rhinoplastie à leur entourage avant l’intervention mais l’avoue généralement après. Chez l’homme, le secret doit être préservé et l’on sent (dans le discours des patients) une gêne persistante. Je dirai, en conclusion, que la rhinoplastie chez ce type de patient ne présente aucune difficulté particulière sur le plan technique mais que l’indication doit être prudente et bien comprise surtout chez l’homme.

 

Photographies

Rhino ethnique 1

 

1 a / Résultat avant et après : vue de face

 

Rhino ethnique 2

 

1 b/ Résultat avant et après : vue de profil

 

Rhino ethnique 3

 

 

1 c/ Résultat avant et après : vue par dessous

 

Photographies 1 :

Résultats avant et après une rhinoplastie ethnique de type africain avec réduction de la largeur du nez, ouverture de l’angle naso-labial et réduction de la taille des ailes du nez.

 

 

 

Rhino ethnique 5

 

Photographies 2 :

Patiente de type maghrébin présentant une cyphose nasal importante. Photographies avant et une année après une rhinoplastie simple d’harmonisation de profil.


[1] Pierre Reverdy (1889-1960). Dictionnaire des citations françaises. Edition Larousse, 1995: page 496.

 

Chirurgie Esthéthique

 

CHIRURGIE ESTHETHIQUE,

quand l’esthétique et l’éthique ne font qu’un…

 

C’est au cours de nos missions dans les pays en voie de développement que nous avons imaginé le concept de chirurgie esthéthique. Cette idée propose d’associer la notion d’esthétique à l’éthique dans la chirurgie plastique.

Durant nos missions chirurgicales nous nous sommes interrogés sur l’efficacité thérapeutique de nos interventions. Nous nous sommes questionnés sur la signification que pouvait avoir une maladie dans ces pays et sur la réelle efficacité de nos interventions dans ces conditions. Nous avons interrogés les patients, les familles de patients, les médecins locaux, et les thérapeutes traditionnels, etc.

Nous démontrons, à travers notre expérience et des cas cliniques démonstratifs, que la finalité de notre action thérapeutique ne nous appartenait pas; seul le patient pourra dire s’il se sent guérit et si le résultat de l’intervention a une finalité esthétique ou réparatrice.

L’éthique essaye de répondre à une question fondamentale: comment faire au mieux ? Pour un médecin, le mieux est de guérir son patient. Si une intervention « soigne » un patient, on peut dire que cette intervention est thérapeutique. Nous démontrons que la chirurgie esthétique est thérapeutique dans nos missions et nous témoignons que la chirurgie esthétique est éthique puisqu’elle fait au mieux c’est-à-dire qu’elle soigne les patients.

 

En conclusion, nous avons essayé de comprendre, au cours de nos missions, la vraie finalité de nos interventions. Nous avons appris à ne pas faire de la chirurgie esthétique mais à être esthétique dans notre chirurgie et, cela, même en mission humanitaire. A travers les cas cliniques présentés, nous démontrons que seul le patient peut définir la finalité de son intervention et sa dimension thérapeutique. Nous pensons que l’esthétique et l’éthique peuvent faire qu’un et que c’est comme cela qu’elle est thérapeutique.

Chirurgie Esthétique Humanitaire

CHIRURGIE ESTHETIQUE HUMANITAIRE

 

 

« Si tu ne sais pas où tu vas, retournes- toi ;

Tu sauras, au moins, d’où tu viens »

Proverbe Africain

 

 

Le temps se vit, parfois, douloureusement dans le corps et par le corps, dans un état de nudité qu’aucun voile ne viendra masquer. Peut-on, tout au plus, espérer qu’un voile chirurgical saura rendre plus transparent ce visage détruit que le monde n’ose plus regarder. Et pourtant, cette béance faciale offre une profondeur redoutable à nos regards pleins d’humanité, à nos regards pleins d’humilité, comme si la surface des choses ne suffisait plus à dévoiler la profondeur de nos sentiments. Faut-il qu’un visage soit détruit par une maladie tropicale, comme le Noma, pour que la profondeur de notre geste redevienne esthétiquement correcte ? Faut-il que notre geste réparateur demeure la seule cicatrice de notre habileté, de notre humanité? La chirurgie esthétique restera-t-elle voilée comme le visage de certaines femmes humiliées ? L’humanitaire peut-il faire de l’esthétique ? La chirurgie esthétique peut-elle être humanitaire ?

 

Ce que nous avons appris :

 

En mission, nous avons appris que le concept du mot « guérir » ne nous appartenait pas. Par exemple, sous nos latitudes, la disparition d’un symptôme, comme la douleur, est un élément important de la guérison. En chirurgie de la main, le traitement d’une articulation douloureuse peut-être l’arthrodèse. Comment conceptualiser le lien qui existe entre la disparition de la douleur et le fait de « souder » deux os. De surcroît, la douleur reste une émotion. Comment concevoir cette émotion ? Comment la matérialiser ? Nous observons, immédiatement, la limite de nos définitions, la limite de nos affirmations. Le chirurgien a réussi l’intervention puisque le patient n’a plus mal. Le patient est guéri puisqu’il n’y a plus de douleur mais l’articulation est détruite. Donc, l’intervention est réussie bien que l’articulation ne soit plus fonctionnelle. Nous avons là, la démonstration de la limite de notre définition du mot « guérison » et nous en avons, tous, de très nombreuses démonstrations.

 

Comme le rappelle Claudine Brelet[1], « une grande partie des pratiques de guérissage[2] repose beaucoup plus sur une étiologie d’ordre psychologique ou social, ou encore les deux à la fois (comportement inadapté d’un ou plusieurs membres de la famille envers le malade, décès ou malchance de la famille) qu’elle ne se fonde sur une description aussi précise que possible des symptômes, comme le fait la médecine moderne. Cela pourrait expliquer en partie le recours si important accordé à la divination dont les meilleurs praticiens possèdent une sensibilité aiguisée à autrui, une capacité de relation fusionnelle avec leur entourage qui, de toute évidence, s’avèrent impossibles, voire insupportables, au sein de masses urbanisées. »

Ainsi, une autre limite réside dans l’« effet placebo ». C’est ainsi que nous qualifions l’efficacité d’un produit sans principe qualifié d’actif. Mais que représente véritablement «un effet » pour un berger du sud du Niger ? Que signifie « principe actif » pour un marchand Congolais ? Encore des définitions ? Acceptons que sous d’autres latitudes, un « effet » puisse être un « dieu de la forêt » et qu’un principe actif puisse être, tout simplement, l’influence d’un guérisseur ou d’une amulette.

 

Ce que nous avons appris :

 

La notion de « patient » reste une entité bien européenne. En effet, le concept de « patient » fait fusionner, dans nos contrées, l’être à sa maladie. En Afrique, par exemple, le malade et la maladie demeurent bien distincts.

En Afrique, le malade appartient à une famille, à un village, voire à une ethnie. Il ne sera pas atteint par hasard. Le malade a une histoire qu’il faudra apprendre à écouter. De plus, le malade n’est pas toujours celui que l’on voit ou que l’on croit. Le malade que l’on vous présente n’est peut-être que le représentant d’une famille et c’est peut-être la famille qui est « malade ».

La maladie peut, aussi, appartenir à une famille ou à une peuplade. La maladie n’est probablement pas là par hasard et elle a son histoire. Il faudrait la comprendre mais nous n’avons ni le temps ni les facultés pour pouvoir l’assimiler. En effet, il y a toujours une « raison » à l’accident qui arrive au patient ou à la maladie qui le touche. Le patient a probablement traversé, à tort, le « lieu des génies » ou bien il a mangé, toujours à tort, de la viande de perdrix. Dans certains villages, il existe des « lieux » où il est interdit de passer à certaines heures de la journée. Le fait de transgresser cette règle peut expliquer l’accident ou la maladie. Certaines familles ne doivent pas manger de la viande de perdrix ou de cochon. Transgresser la règle peut, également, expliquer l’accident ou la maladie. Il y a toujours une raison aux choses et cela peut expliquer un certain « fatalisme » que l’on peut observer dans ces pays.

 

Voici deux histoires caractéristiques qui pourront, peut-être, vous aider à appréhender les « choses »: La première se situe dans le groupe Akan qui rassemble plusieurs ethnies en Côte d’Ivoire. Un médecin ivoirien qui recevait au centre hospitalier beaucoup d’hernies étranglées imagina faire de la prévention et décida d’opérer les hernies avant qu’elles ne soient compliquées. Il proposa d’opérer les vieux du village qui avaient des hernies importantes. Les vieux sont venus voir le papa du chirurgien et ils lui ont expliqué que la hernie (le sac) contenait les fétiches (les esprits protecteurs) du village. C’est pourquoi on voyait des hernies surtout chez les vieux. Ils lui ont suggéré de dire à son fils qu’il ne fallait plus opérer les hernies.

La seconde se déroule au Burkina Faso. Récemment, une campagne de vaccination contre la poliomyélite a été organisée dans la province de Kénédougou. Un des villages opposa une certaine réticence à cette campagne de vaccination. Les enfants de ce village qui présentaient des séquelles de poliomyélite étaient appelés « enfant-serpent » et le génie de village était le génie « serpent ». Il a fallu vraiment insisté pour imposer la vaccination dans ce village.

 

Nous ne restons que des techniciens de surface, alors que le mal peut venir des « profondeurs » de la forêt. Comment peut-on soigner avec une simple greffe de peau le visage d’un enfant qui est « mangé »[3] par sa grand-mère … La maladie, en Afrique, n’appartient pas toujours au patient et le malade n’est pas toujours le patient.

 

Il est donc souvent difficile d’opérer « la maladie » et il est encore plus difficile, pour nous, de soigner un mal que l’on ne voit pas. Il serait très prétentieux de croire que l’on peut vraiment traiter par un lambeau un mal que l’on ne connaît pas. Cependant, les familles acceptent de plus en plus les traitements occidentaux dits modernes pour des pathologies qu’ils « connaissent » depuis toujours. Si leur point de vue a « évolué », nous devrions également apprendre à mieux « voir » le patient et nous devrions essayer de soigner son histoire autant que sa plaie. Nous devrions, surtout, témoigner un peu plus de modestie car le flot de nos techniques ne peut rien contre les dieux des rivières. Nous ne pouvons rien sans l’aide de la famille, sans l’aide du chef de village ou du tradipraticien[4] local. On ne touche pas le corps sans l’accord. Et, ici, l’accord de la famille, du « groupe » ou du « guérisseur », est aussi précieux que l’indication thérapeutique d’une équipe occidentale. Il vaut mieux respecter notre registre médical et laisser le tradipraticien composer ses gammes locales. Nous sommes médecins et, en tant que tels, nous devons agir en médecin. C’est ainsi que le patient nous voit et c’est ainsi que l’on sera le plus efficace pour lui. Pour traiter l’aspect plus « transparent » de la maladie, c’est le guérisseur qui aura le vrai pouvoir et qui saura mieux appréhender le « zima ». Pour agir sur la partie « invisible » du mal, c’est le « cheikh el jenoun » (maître des esprits) qui aura le vrai pouvoir et qui saura mieux négocier avec les « zars », les « djinns », les « esprits ». Pour être efficace, le traitement devra être pluridisciplinaire.

« Lorsqu’on prétend améliorer la santé d’un peuple, souligna encore le Docteur P. Dorolle, il faut savoir abandonner les concepts de bon, mauvais, meilleur et pire, et laisser la population libre sur le plan des idées et des concepts culturels particuliers […]. Il est impossible de prétendre imposer de l’extérieur un changement dans les concepts culturels. Lorsqu’un tel changement est imposé, il en résulte un déséquilibre et une incompréhension qui mettent gravement en danger l’œuvre entreprise[5]. » Le terme de « culture » devrait désormais se comprendre, dans le domaine médical comme ailleurs, comme l’ensemble des formes de croyance et de comportement ayant reçu une sanction sociale parce que les membres d’un groupe humain déterminé les ont assimilées.

 

De surcroît, les patients font preuve d’un grand courage en acceptant nos pratiques qui peuvent être, parfois, un peu surprenantes voire intrigantes. En effet, imaginez la scène que l’on peut proposer à ces enfants venant d’un petit village lointain et qui entrent, pour la première fois, dans un bloc opératoire. Imaginez leurs pensées quand ils voient un scialytique dirigé sur eux et quand ils voient tous ces individus déguisés en bleu s’agiter selon un rituel bien compliqué. Imaginez leurs regards quand ils voient le chef de cette « secte » qui leur parle dans un drôle de dialecte et, surtout, avec un « masque » d’une tribu inconnue. Ce chef est appelé chirurgien, mais quel est son pouvoir ?

La mise en scène de certaines thérapeutiques locales semble folklorique à nos yeux. Acceptez l’idée que les scènes que nous leur proposons soient, également, originales. Mais dans les deux cas, la mise en scène est efficace pour le traitement et, donc, pour le patient. C’est pour cela que nous acceptons une prise en charge des patients avec l’accord local et avec l’aide des thérapeutiques locales. La finalité reste la guérison du patient. Peu importe si cette guérison résulte d’une belle greffe ou si les méchants dieux de la forêt sont partis. Peu importe si cette guérison découle d’une « magie de la science » ou d’une « science de la magie »[6].

 

Rappelons, pour finir, qu’en France, la fente labiale était encore qualifiée, et il n’y a pas si longtemps, de « bec de lièvre ». Ce rapprochement vient de nos campagnes où l’on pensait que la femme, qui avait un enfant porteur d’une fente labiale, avait croisé un « animal maléfique »… Le dieu de la rivière n’est pas plus ridicule que le lièvre de nos campagnes. Il nous semble important de respecter l’influence de cet environnement dans tout programme thérapeutique. Nous avons appris que l’influence peut guérir[7].

 

Ce que nous avons, encore, appris :

 

Ce sont les patients, en mission, qui nous ont appris que l’esthétique était, pour eux, aussi importante que la fonction ou qu’elle en faisait entièrement partie et, cela, quel que soit le pays. Si « l’esthétique est déjà la fonction »[8], pourquoi la fonction ne pourrait-elle pas être esthétique ? Pourquoi l’esthétique ne serait pas l’objet d’une satisfaction ? Pourquoi, tout simplement, l’esthétique nous appartiendrait-elle ?

 

Au cours d’une mission, nous avons le souvenir de cette jeune arménienne avec une séquelle importante de brûlure de la face dorsale de la main. Il existait une grande cicatrice hypertrophique sans réel retentissement fonctionnel. Nous avons expliqué, avec l’aide du traducteur, qu’il ne fallait rien faire et que, si on enlevait cette cicatrice, la peau dorsale serait tellement tendue que la patiente ne pourrait plus fermer la main. Notre explication était claire et recevait l’approbation du traducteur et de la patiente. Le lendemain, la jeune fille s’est présentée à la consultation. Elle voulait que nous lui enlevions la cicatrice et elle nous expliquait qu’elle avait bien compris notre résistance mais qu’elle préférait une main plus jolie, même si elle ne pouvait plus la fermer.

 

Un autre exemple nous est apporté par la fente labiale. Nous avons appris que la motivation réelle dans la demande des parents qui ont un enfant porteur d’une fente labio-maxillaire est, principalement, d’ordre esthétique et, cela, même dans un pays dit « en voie de développement » . Le chirurgien est rassuré sur l’intérêt fonctionnel de son geste mais les parents ne connaissent pas bien les limites entre le palais primaire et le palais secondaire. Ils ont oublié les principes de la morphogenèse des êtres, bien qu’elle soit une préoccupation ancienne de l’humanité. Ils ont oublié les principes du développement facial. Ils savent, cependant, que leur fille ne pourra pas emprunter la voie sacrée du mariage si elle garde cette lèvre fendue.

 

Nous avons, également, pu observer une motivation esthétique dans la reconstruction d’un coude chez un jeune Béninois qui présentait des séquelles de Buruli. L’ulcère de Buruli (Mycobacterium ulcerans) est au troisième rang des infections à mycobactéries chez le sujet sain après la tuberculose et la lèpre. Elle a été détectée pour la première fois en 1948 chez des fermiers en Australie. Des cas avaient cependant été décrits dès 1897 par Sir Albert Cook en Ouganda[9]. La plupart des malades sont des femmes et des enfants qui vivent dans des régions rurales à proximité de cours d’eau ou de terrains humides. L’ulcère de Buruli sévit dans les régions marécageuses des régions tropicales et subtropicales d’Afrique (pays situés en bordure du Golfe de Guinée), d’Amérique latine, d’Asie et du Pacifique occidental. Atteignant surtout les membres, cette affection détruit progressivement, et sans douleur, la peau et le tissu cellulaire sous cutanée, voire les tissus sous-jacents. Au stade de séquelles la maladie présente des zones cicatricielles fibreuses, rétractées avec de nombreuses déformations associées.

C’est une de ces déformations que nous avons observée chez ce jeune béninois. Il présentait une rétraction du coude droit avec une importante zone fibreuse qui tapissait surtout la face antérieure. Nous avons entièrement libéré ce coude par une exérèse chirurgicale large. La perte de substance a été « couverte » par un lambeau musculo-cutané pédiculé de grand dorsal. Nous avons retrouvé une très bonne mobilité de ce coude et les suites opératoires ont été simples. Nous étions assez satisfait d’avoir rendu ce coude fonctionnel car, avec un coude actif, ce jeune béninois pouvait travailler au champ et, par conséquent, pouvoir envisager de créer une famille. Le symbole de cette intervention était très fort pour l’équipe: nous avions rendu la fonction au coude de ce jeune garçon et cela devait permettre la création d’une famille.

Mais le lambeau était encore un peu gros et il n’était pas très esthétique. Nous avons expliqué au patient que, avec le temps, ce lambeau s’affinerait. Mais comment expliquer l’ « atrophie secondaire » d’un muscle. De plus, l’ulcère de Buruli est indolore. Arès l’intervention, le patient ressentait forcément quelques douleurs dorsales (site de prélèvement du lambeau). Si notre intervention semblait réussie, nous restions pour le patient légèrement maudits.

 

Enfin, dans le Noma, la réparation de certaines mutilations faciales garde une finalité (souvent non avouée) esthétique bien que l’on utilise des techniques de reconstruction très sophistiquées. Le Noma, ou Cancrum oris, est une gingivo-stomatite ulcéro-nécrotique d’origine infectieuse qui touche, aujourd’hui, surtout les enfants d’Afrique (« the noma belt[10] ») sur un terrain associant dénutrition, mauvaise hygiène bucco-dentaire et tares diverses. La mortalité a été considérablement réduite par les antibiotiques et l’apport alimentaire. Au stade de séquelles, cette terrible affection laisse d’importantes destructions du visage.

Nous avons le souvenir de cette jeune togolaise, accompagnée par des religieuses du nord du Nigeria, qui vivait seule en dehors de son village et qui était fréquemment violée. Elle présentait des séquelles faciales importantes de Noma sous la forme d’une fente béante et nauséabonde qui progressait de la commissure labiale jusqu’à la région temporale. Le pouvoir sacré de la religion étant resté vain, les religieuses décidèrent de nous la présenter.

Finalement, il n’y avait pas de réel retentissement biologique et physiologique hormis l’atteinte de la mastication. Elle s’alimentait parfaitement avec une alimentation liquide (à base de manioc) et elle ne semblait pas présenter de carence alimentaire. Pourquoi l’avons nous opéré ? Pour la fonction ! Pour la reconstruction ! Nous croyons qu’elle a été contente de pouvoir refermer un peu plus sa bouche et de bouger, même timidement, sa mandibule. Nous croyons, surtout, qu’elle a été heureuse de retrouver un visage qu’elle n’aura, peut-être, plus besoin de voiler…Nous croyons que la guérison peut aussi être l’objet de cette satisfaction.

 

Ces quelques expériences nous ont incité à réfléchir sur la vraie finalité de nos missions de chirurgie en situation précaire. La chirurgie plastique n’est qu’un remède dans un champ thérapeutique très vaste. Guérison, résurrection, fonction…sont probablement les représentations de notre propre satisfaction. Mais qu’en est-il de la disparition d’une douleur? Qu’en est-il du départ des djinns ou des dieux de la forêt ? Qu’en est-il du mariage accepté grâce à une esthétique retrouvée? Qu’en est-il des viols jugulés par un visage regagné? La chirurgie esthétique semble être à la lisière de ce champ thérapeutique. Mais, qui a vraiment vu la douleur? Qui a déjà rencontré la fonction? Qui est le véritable guérisseur? Qui peut donner la vraie définition de la guérison? Qui peut dire si l’esthétique est universelle?

Si notre intervention esthétique peut apporter une quelconque satisfaction, ne la méprisons pas; il y a, peut-être, une raison insensible qui saura rendre plus sensible la simple notion de satisfaction. Et la satisfaction c’est, déjà, notre mission.

 

 

Ce que nous avons appris :

 

Nous avons appris, dans nos missions, que “notre” chirurgie ne pouvait pas tout résoudre. Rappelons Ambroise Pare: “Je le pensais, Dieu l’a guérit…” Nous ne croyons pas que seul un lambeau puisse réparer un visage béant.

 

Nous doutons quand des équipes chirurgicales, au nom du dogme de l’éthique médicale ou de leur “grande chirurgie”, présentent leur technique comme “la” solution. Nous avons le souvenir de ces patients, au nord du Nigeria, traités pour des séquelles faciaux de Noma. Cette maladie tropicale présente, au stade de séquelles, des destructions faciales importantes qui peuvent toucher toutes les régions de la face. Vous imaginez le retentissement psychologique, social et humain de telles mutilations. Face à ces importantes reconstructions, certains “grands” chirurgiens peuvent, parfois, proposer leur mépris puisqu’ils ne savent pas toujours offrir une solution. D’autres vont proposer des techniques de reconstruction avec des lambeaux, qu’ils soient locaux (par exemple, le lambeau frontal), loco-régionaux (par exemple, le lambeau delto-pectoral) ou à distance (par exemple, le lambeau du muscle grand-dorsal). Face à l’importance des lésions, ces chirurgiens ont utilisé tout leur savoir faire et ils ont réussi, pour la plupart, à “fermer” ces visages béants.

 

Nous avons revu ces patients, plusieurs mois voire plusieurs années, après leurs interventions. D’une part, certaines techniques employées ont souvent nécessité plusieurs temps opératoires. D’autre part, les lambeaux utilisés ont eu un “coût” esthétique, sur le site donneur, tel que l’on peut se demander si le bénéfice a été réel pour la fonction patient. Par exemple, nous avons vu un petit garçon dont l’orifice jugal avait été “fermé” par un lambeau frontal et un lambeau de muscle peaucier du cou. L’orifice était “bouché” par le grand chirurgien mais le visage de cet enfant n’était plus un visage, le front n’était plus un front et le cou n’était plus un cou. Nous avons, également, le souvenir de cette jeune africaine qui avait été traitée par un lambeau delto-pectoral. Impressionnés par les séquelles qu’avait laissé ce type de lambeau chez cette jolie petite fille, nous avons demandé au chirurgien pourquoi il avait utilisé ce type de lambeau. Sa réponse a été: “parce que ce lambeau marche très bien et que l’on peut cacher la zone donneuse”. Ce chirurgien avait oublié qu’en Afrique il fait chaud et que les femmes, en portant leur pagne, dévoilent leurs épaules et le haut du thorax. Ces quelques exemples nous renforcent dans l’idée que, si dans certains cas, “la fonction c’est déjà l’esthétique”, dans d’autres cas, la fonction devrait être esthétique. L’esthétique d’une reconstruction faciale ne doit pas faire oublier la fonction, mais faire une belle reconstruction sans la fonction esthétique ne sera jamais une vraie guérison. En mission humanitaire, comme nous le faisons dans nos hôpitaux, la dimension esthétique devrait toujours être présente dans nos interventions réparatrices.

 

Ce que nous avons, également, appris

 

Pour faire des missions de chirurgie plastique humanitaire, nous avons besoin de les financer. Bien que l’investissement personnel soit important, la recherche de fonds reste indispensable. Dans cette quête, différents moyens existent mais, tous, essayent de toucher la sensibilité du donateur.

 

Nous avons appris que le donateur reste peu sensible à la technique employée et qu’il est peu sensible à l’importance d’une reconstruction. Paradoxalement, un visage reconstruit, qui aura nécessité un très grand investissement chirurgical, “accrochera” moins le regard du donateur comme si la dysharmonie de la face restaurée représentait une création inférieure, un mimétisme vain, une trahison de dame nature.

 

“Est beau ce qui est reconnu sans concept comme l’objet d’une satisfaction nécessaire”[11]. Le donateur a besoin de cette satisfaction. C’est par le moyen de la forme que l’on pourra opérer sur lui.

 

C’est par l’esthétique du visage reconstruit que l’on pourra toucher son imagination au plus profond de son intuition. C’est avec son imagination qu’il pourra voyager dans le sourire de cet enfant guéri. Un visage se voyage et “le” voyage, nous l’imaginons toujours beau. C’est à travers ces visages redevenus beaux que le donateur pourra prendre la dimension de son ambition: redonner le sourire à des enfants, à des patients. Paradoxalement, quand le chirurgien va en mission, il justifie toujours ses actes par une nécessité fonctionnelle mais, pour financer ses missions, il préfère faire sa “promotion” sur le visage des enfants…Regardons simplement quelques noms d’organisations: “Opération sourire”, “Enfants du Monde”, “Chaîne de l’espoir”, “l’hymne aux enfants”, etc…L’esthétique est un argument important du marketing humanitaire. La souffrance d’un enfant, le visage d’un enfant se “vend” mieux qu’une belle reconstruction abdominale comme si l’esthétique retrouve, dans cette quête, son vrai sens: la sensibilité. C’est ainsi: le donateur a besoin de voyager. S’il participe financièrement, c’est un peu pour s’offrir un voyage, une histoire, et l’humanitaire est un grand espace. Il faudra l’informer, lui donner des “news” sur l’évolution. Et le “must” sera quand il recevra les résultats de l’intervention avec les fameux clichés “avant-après”. Ces clichés sauront toucher le plus profond de son humilité. C’est ainsi, l’esthétique a ses raisons que le corps violé a su nous dévoiler. C’est ainsi, l’humanitaire a besoin d’être esthétiquement correct pour mieux se dévoiler. Finalement, l’esthétique reste un grand voyage pour notre intimité.

 

Autre paradoxe : nous retrouvons l’esthétique dans notre quotidien et dans des domaines aussi courants qu’inconvenants voire esthétiquement incorrects. Par exemple, nous parlons d’un “beau patient” quand le malade présente une grosse pathologie. Nous parlons d’un “beau résultat” quand nous sommes satisfaits de nos lambeaux bien dessinés même si le patient ne pourra plus marcher. Nous évoquons une “belle pathologie” quand le cortège de signes est fortement pourvu. Nous faisons une “belle mission” quand le nombre de cas est impressionnant. Nous pensons qu’il a eu une “belle mort” quand le patient n’a pas souffert. Nous insistons sur la “belle infection” quand il s’agit de la complication d’un confrère bien aimé, etc… Nous avons appris que le champ de l’esthétique avait des lisières que le vocable “beau” savait parfois piétiner.

Ce que nous avons appris :

 

La chirurgie esthétique opère avec toute la sensibilité du geste plastique pour reconstruire une satisfaction. De quelle nature est cette satisfaction ? Il ne nous appartient pas d’en décider la définition. La simple représentation de cette satisfaction devrait appartenir à la fonction. Finalement, la fonction n’est qu’une représentation. Par exemple, la flexion-extension du coude est une très belle fonction. Pensez-vous que l’agriculteur pense à sa flexion-extension quand il travaille ? Pourtant, cette fonction,« inconsciente », est importante quand il est dans son champ. Cette fonction pourra devenir « consciente » quand un traumatisme viendra bloquer le coude. La perte d’une certaine mobilité rendra le travail plus difficile. Le chirurgien plasticien « débloquera » ce coude et le rendra plus mobile par l’utilisation d’un lambeau, qui est une technique sophistiquée de chirurgie plastique. Dans ce cas précis, nous pouvons dire que la fonction (retrouvée) est l’objet de la satisfaction. L’action sensible du geste a surtout été plastique en redonnant la mobilité à ce coude.

 

A l’opposé, un enfant présentant un coude bloqué par une malformation congénitale (par exemple, un stade important d’un syndrome de Poland) peut ne pas être demandeur d’un geste sur le coude. La fonction « flexion-extension » de ce coude n’est pas « représentée » chez l’enfant. La demande de satisfaction sera surtout d’ordre esthétique. La motivation première est d’avoir un coude « normal » ce qui sous-entend un coude plus joli, de la même taille que l’autre… La fonction, ici , n’est pas la motivation. Dans une forme extrême de malformation congénitale, comme l’absence d’un bras, l’enfant ne comprend pas pourquoi le chirurgien lui impose une prothèse. C’est un peu comme si aujourd’hui, une équipe chirurgicale vous propose de greffer un petit bras sur votre front en vous expliquant qu’il vous sera d’une grande utilité pour manger. Vous pouvez imaginer votre opposition.

 

Tout cela démontre l’importance de la sensibilité dans le geste plastique et l’importance de la notion de satisfaction. Le geste sera sensible s’il sait redonner la fonction à cette satisfaction et cela, quelle que soit la technique employée. Le geste restera sensible s’il sait redonner l’esthétique à cette fonction.

 

Ce que nous avons appris :

 

Nous avons appris, également, que la chirurgie esthétique pouvait faire de l’humanitaire, même en France ou dans les pays qui ne sont pas en voie de développement. Nous n’avons pas oublié que certains services hospitaliers de chirurgie plastique (comme, notamment, le service de chirurgie plastique de l’hôpital Boucicaut de Paris[12] ou de l’hôpital Santa Casa de Misericordia de Rio de Janeiro[13]) ont permis à de nombreux patients d’accéder plus “facilement” à la chirurgie esthétique. C’est, également, un peu cela la chirurgie esthétique humanitaire: rendre la chirurgie esthétique accessible à tous. Nous avons appris que le droit à l’esthétique n’appartient pas à une classe privilégiée. L’esthétique a un coût mais ce coût doit rester le plus faible possible. La chirurgie esthétique gratuite n’existe pas et semble même néfaste tant pour la relation médecin-patient que pour l’investissement que le patient met dans son traitement. C’est ainsi, par exemple, que le psychiatre fait toujours payer sa consultation pour qu’il y ait un “investissement” dans le traitement.

 

C’est dans l’humanitaire que nous avons appris que le « tout gratuit » n’existait pas et ne “marchait” pas. Tout a un prix, même en Afrique. Tout se paye, même si c’est avec quelques fruits. Mais ce prix doit rester humainement abordable. La chirurgie esthétique est humanitaire si son accès reste aisé quelles que soient les contrées et le chirurgien plastique n’a pas besoin de partir très loin pour faire de l’esthétique avec humanité.

 

 

Ce que nous avons, finalement, appris :

 

Nous avons appris à proscrire ces limites futiles qui existent entre les qualificatifs esthétique, plastique et reconstructrice, puisque dans notre noviciat chirurgical, ils ne font qu’un.

 

La chirurgie plastique est une spécialité chirurgicale bien définie. Le terme “chirurgie plastique” englobe l’aspect reconstructeur, le pôle purement plastique et la dimension esthétique d’une même spécialité. La chirurgie plastique reconstruit l’esthétique. Par exemple, la reconstruction d’un sein, après son ablation pour un cancer, va être qualifiée de chirurgie reconstructrice. Le traitement d’une hypertrophie mammaire sera nommée chirurgie plastique puisqu’il modifie plus la plastique du sein. Mais un sein reconstruit doit avoir une jolie plastique voire une belle esthétique. La chirurgie plastique, c’est reconstruire aussi l’esthétique.

 

Nous avons, également, abandonné l’idée que la chirurgie esthétique est la chirurgie du rajeunissement. La chirurgie esthétique c’est la chirurgie du mieux vieillir. La chirurgie esthétique ne “rajeunie” pas au sens propre du terme. Nous n’avons pas le pouvoir de changer l’âge des patients. Notre modeste efficacité sera de réparer un outrage du temps à un temps donné et, tant mieux si cette réparation est esthétique. Le lifting de la face, c’est réparer un “affaissement” de la face. Forcément, ce lifting sera qualifié d’intervention de chirurgie esthétique. Mais quand nous traitons un “affaissement facial” sur une paralysie faciale, ce même lifting devient de la chirurgie reconstructrice. Nous avons appris à faire un lifting avec un esprit réparateur et à faire une reconstruction faciale avec une optique esthétique. Donnons à l’esthétique sa vraie dimension; sortons-la de ses limites chirurgicales. En effet, trop souvent, l’esthétique est réduite au terme de chirurgie esthétique comme si l’esthétique ne pouvait être que chirurgicale, comme si l’esthétique était définie par la seule motivation de l’intervention. La chirurgie esthétique n’est pas une fin, elle est un moyen qui opère sur la forme et par la forme. Elle est le moyen qu’emprunte des gestes aussi différents que la reconstruction d’un sein ou que la réparation d’un visage affaissé par le temps. Elle est le moyen qui sait rendre une plastique plus esthétique ou une reconstruction plus accessible au sentiment du beau.

 

Paradoxalement, c’est en mission humanitaire que l’esthétique a repris sa vraie dimension. En effet, le patient se moque de la dichotomie de nos définitions. Il se soucie peu de savoir si l’on fait une technique réparatrice ou esthétique. Il veut, tout simplement, que son intervention soit une « belle » intervention. Il se moque de savoir si la tumeur a été enlevée par une intervention endoscopique ou si l’exérèse a nécessité une technique chirurgicale plus classique. Quand nous opérons un patient, le but est d’obtenir une “belle” fonction et de faire, tout simplement, une “belle” opération. La chirurgie esthétique humanitaire a su nous enseigner que l’esthétique est une technique au service de la fonction réparation et qu’il était inutile de justifier l’esthétique par la reconstruction puisque l’esthétique appartient, à part entière, à cette reconstruction. Il est inutile de culpabiliser quand notre geste technique est esthétique puisque la motivation de l’intervention ne nous appartient pas. Est-ce que le traitement d’une lèvre fendue chez une petite fille asiatique est un geste réparateur ou un geste esthétique ? Vous pensez, probablement, que cela sera un geste réparateur parce que c’est plus “porteur” ou parce que vous allez reconstruire la sangle musculaire. Cette enfant voudra, probablement, une lèvre plus belle, plus esthétique. Ce sera alors une intervention esthétique. Mais peu importe la motivation puisque votre technique sera la même et que vous essayerez de la faire la mieux possible voire la plus esthétique possible. Nous voyons bien que seule la motivation première de l’intervention permet de qualifier d’esthétique ou de plastique cette intervention, alors que votre geste technique sera identique. Tout cela démontre que, finalement, nos définitions sont peu importantes au regard de la simple satisfaction de notre petite asiatique qui, nous l’espérons, sera une “belle” satisfaction.

 

En pratique, et toujours paradoxalement, nous avons appris à ne pas faire de la chirurgie esthétique mais à être esthétique dans notre chirurgie et, cela, même en mission humanitaire.

 

Ce que nous savons :

 

La chirurgie esthétique humanitaire reste, pour beaucoup, un concept contradictoire. Comment peut-on parler d’esthétique dans une mission dite humanitaire ? La chirurgie esthétique est encore qualifiée de chirurgie superficielle pour des patients non « malades ». Le chirurgien plasticien est encore ce technicien de surface qui essaye de sonder, avec son bistouri, la profondeur des âmes. A l’opposé, « le » chirurgien qui part en mission humanitaire fait de la « vraie » chirurgie et sur des patients qui en ont « vraiment » besoin. Rappelons, simplement, qu’il ne nous appartient pas de décider ce qui est important pour un patient ou ce qui ne l’est pas. Notre rôle, en mission, est de répondre à la demande du patient quelle que soit sa provenance, quelle que soit sa croyance. Il est, probablement, plus glorifiant pour le chirurgien de dire que son intervention à été indispensable sur le plan fonctionnel mais la finalité de son intervention devra être la « guérison » de son patient, quelle qu’en soit la raison. Peu importe les raisons de la guérison, seule compte « sa » satisfaction. Nous avons appris que l’esthétique peut être l’objet de cette satisfaction. Ne la méprisons pas. Il ne nous appartient pas de guérir. Nous sommes là simplement pour offrir et, même, s’il s’agit d’un simple sourire.

Le sourire est humanité comme la chirurgie est humanitaire. L’esthétique est humanitaire comme l’humanité est esthétique. Ne refusons pas notre sourire chirurgical au nom d’un quelconque principe d’éthique qui interdit ou qui dicte.

Dans le mot humanitaire, il y a humanité qui est un sentiment de bienveillance, de compassion et qui signifie aussi bonté, sensibilité. Et Platon disait : « l’esthétique est esthésique », du grec aesthesis qui signifie sensibilité.

Ce que je sais :

 

Chez les indiens Navajos, un seul mot signifie beauté et santé :

c’est « Hohzo ».

 

Patrick Knipper

www.knipper.fr


[1] Médecines du Monde. Claudine Brelet. Editions Robert Laffont, octobre 2002

[2] Guérissage : terme mis en usage par les chercheurs en ethnomédecine

[3] Nous ne sommes pas seuls au monde. Tobie Nathan. Les empêcheurs de tourner en rond, 2001

[4] OMS. Technical Report Series, n°1

[5] Ethnologie et problèmes sanitaires. Dorolle P. Revue internationale de la Croix-Rouge. Genève, CICR, 1953

[6] La main existentielle et événementielle. Raymond Vilain.

[7] L’influence qui guérit. Tobie Nathan. Poches Odile Jacob, 2001

[8] Raymond Vilain

[9] Treatment of Buruli’s ulcers by excision-graft. Bull.Soc.Pathol.Exot., 1992 ;85(5) :355-8

[10] Noma : the Sokoto approach. K.W. Marck and Co. European Journal of Plastic Surgery, 1998, 21 : 277-281

[11] Kant

[12] Département de chirurgie esthétique dirigé par le Dr Raymond Vilain puis par le Docteur Vladimir Mitz.

[13] Département de chirurgie esthétique dirigé par le Professeur Ivo Pitanguy

Ethno-Chirurgie

CHIRURGIE PLASTIQUE ETHNIQUE

 

Docteur Patrick Knipper

25 rue de Bourgogne

75007 Paris

www.docteur-knipper.com

 

 

 

Aujourd’hui, la médecine a suivi le chemin d’une certaine « mondialisation ». Nous avons, en quelque sorte, universalisé notre biomédecine. La chirurgie plastique, comme beaucoup d’autres spécialités, se pratique aujourd’hui quasiment dans le monde entier et des gestes techniques très spécialisés peuvent être effectués presque partout.

Au cours de nos missions humanitaires de chirurgie plastique, nous avons exporté notre technologie et les patients que nous avons rencontré ont pu bénéficier d’interventions parfois très sophistiquées. Pour autant, nous avons eu l’impression que notre biomédecine ne pouvait pas tout traiter. Bien au contraire, le non respect de certaine pratique thérapeutique locale pouvait même aller contre une certaine guérison de nos patients. Nous avons, au cours de nos différentes expériences, investigué cet univers de la médecine dite traditionnelle pour arriver à l’intégrer à notre thérapeutique dite moderne. La notion de chirurgie plastique ethnique résulte donc de cette cohabitation entre notre biomédecine et la médecine traditionnelle. Elle consiste à traiter le patient dans sa totalité, avec des moyens technique sophistiqués mais dans le respect de ses origines, de ses croyances, de son ethnie et en fonction des traditions thérapeutiques locales. La chirurgie plastique ethnique ne se contente pas de traiter un patient ; elle essaye de le guérir.

 

 

 

GUERIR

En mission humanitaire, nous avons souvent appris que le concept du mot « guérir » ne nous appartenait pas. Par exemple, sous nos latitudes, le traitement d’une articulation douloureuse peut-être une « arthrodèse » c’est à dire pratiquer une intervention qui « bloque » l’articulation douloureuse pour qu’elle ne fasse plus mal. On traite le symptôme « douleur » et l’on croit que le malade est guéri. Le patient perd un peu sur le plan fonctionnel mais il ne ressent plus de douleur. Comment conceptualiser le lien qui existe entre la disparition de la douleur et le fait de « souder » deux os. De surcroît, la douleur reste une émotion. Comment concevoir cette émotion ? Comment la matérialiser ? Nous observons, immédiatement, la limite de nos définitions, la limite de nos affirmations. Le chirurgien a réussi l’intervention puisque le patient n’a plus mal. Le patient est guéri puisqu’il n’y a plus de douleur mais l’articulation est bloquée. Donc, l’intervention est réussie bien que l’articulation ne soit plus fonctionnelle. Nous avons là, une démonstration de la limite de notre définition du mot « guérison ».

 

Ainsi, une autre limite réside dans l’« effet placebo ». C’est ainsi que nous qualifions l’efficacité d’un produit sans principe actif. On traite un patient avec un médicament peu efficace voire complètement inefficace mais le patient se sent beaucoup mieux parce qu’il « croît » que cela vient du traitement. Nous avons tous ressenti ce sentiment d’aller beaucoup seulement après avoir été rassuré par son médecin et, cela, sans avoir encore acheter les médicaments à la pharmacie. Il existe un certain « effet » placebo dans le simple ton rassurant du médecin. Mais que représente véritablement «un effet » pour un berger du sud du Niger ? Que signifie « principe actif » pour un marchand Congolais ? Encore des définitions ? Acceptons que sous d’autres latitudes, un « effet » puisse être un « dieu de la forêt » et qu’un principe actif puisse être, tout simplement, l’influence d’un guérisseur ou d’une amulette.

 

Dans les pratiques plus traditionnelles, la notion de guérison reste également difficile à appréhender. Comme le rappelle Claudine Brelet[1], « une grande partie des pratiques de guérissage[2] repose beaucoup plus sur une étiologie d’ordre psychologique ou social, ou encore les deux à la fois (comportement inadapté d’un ou plusieurs membres de la famille envers le malade, décès ou malchance de la famille), qu’elle ne se fonde sur une description aussi précise que possible des symptômes, comme le fait la médecine moderne. Cela pourrait expliquer en partie le recours si important accordé à la divination dont les meilleurs praticiens possèdent une sensibilité aiguisée à autrui, une capacité de relation fusionnelle avec leur entourage qui, de toute évidence, s’avèrent impossibles, voire insupportables, au sein de masses urbanisées. »

 

LE PATIENT

La notion de « patient » reste, également, une entité bien européenne. En effet, le concept de « patient » fait fusionner, dans nos contrées, l’être à sa maladie. En Afrique, par exemple, le malade et la maladie demeurent bien distincts.

 

En Afrique, le malade appartient à une famille, à un village, voire à une ethnie. Il ne sera pas atteint par hasard. Le malade a une histoire qu’il faudra apprendre à écouter. De plus, le malade n’est pas toujours celui que l’on voit ou que l’on croit. Le malade que l’on vous présente n’est peut-être que le représentant d’une famille et c’est peut-être la famille qui est « malade ».

 

La maladie peut donc appartenir à une famille ou à une peuplade. La maladie n’est probablement pas là par hasard et elle a son histoire. Il faudrait la comprendre mais nous n’avons pas toujours le temps ni les facultés pour pouvoir l’assimiler. En effet, il y a toujours une « raison » à l’accident qui arrive au patient ou à la maladie qui le touche. Le patient a probablement traversé, à tort, le « lieu des génies » ou bien il a mangé, toujours à tort, de la viande de perdrix. Dans certains villages, il existe des « lieux » où il est interdit de passer à certaines heures de la journée. Le fait de transgresser cette règle peut expliquer l’accident ou la maladie. Certaines familles ne doivent pas manger de la viande de perdrix ou de cochon. Transgresser la règle peut, également, expliquer l’accident ou la maladie. Il y a toujours une raison aux choses et cela peut expliquer un certain « fatalisme » que l’on peut observer dans ces pays.

 

Nous ne restons que des techniciens de surface, alors que le mal peut venir des « profondeurs » de la forêt. Comment peut-on soigner avec une simple greffe de peau le visage d’un enfant qui est « mangé »[3] par sa grand-mère … La maladie, en Afrique, n’appartient pas toujours au patient et le malade n’est pas toujours le patient. Il est donc souvent difficile d’opérer « la maladie » et il est encore plus difficile, pour nous, de soigner un mal que l’on ne voit pas. Il serait très prétentieux de croire que l’on peut vraiment traiter par une technique chirurgicale un mal que l’on ne connaît pas.

Cependant, les familles acceptent de plus en plus les traitements occidentaux dits modernes pour des pathologies qu’ils « connaissent » depuis toujours. Si leur point de vue a « évolué », nous devrions également apprendre à mieux « voir » le patient et nous devrions essayer de soigner son histoire autant que sa plaie. Nous devrions, surtout, témoigner un peu plus de modestie car le flot de nos techniques ne peut rien contre les dieux des rivières. Nous ne pouvons rien sans l’aide de la famille, sans l’aide du chef de village ou du tradipraticien[4] local [Photographie 1]. On ne touche pas le corps sans l’accord. Et, ici, l’accord de la famille, du « groupe » ou du « guérisseur », est aussi précieux que l’indication thérapeutique d’une équipe occidentale. Il vaut mieux respecter notre registre médical et laisser le tradipraticien composer ses gammes locales. Nous sommes médecins et, en tant que tels, nous devons agir en médecin. C’est ainsi que le patient nous voit et c’est ainsi que l’on sera le plus efficace pour lui. Pour traiter l’aspect plus « transparent » de la maladie, c’est le guérisseur qui aura le vrai pouvoir et qui saura mieux appréhender le « zima ». Pour être efficace, le traitement devra être pluridisciplinaire.

 

« Lorsqu’on prétend améliorer la santé d’un peuple, souligna encore le Docteur P. Dorolle, il faut savoir abandonner les concepts de bon, mauvais, meilleur et pire, et laisser la population libre sur le plan des idées et des concepts culturels particuliers […]. Il est impossible de prétendre imposer de l’extérieur un changement dans les concepts culturels. Lorsqu’un tel changement est imposé, il en résulte un déséquilibre et une incompréhension qui mettent gravement en danger l’œuvre entreprise[5]. » Le terme de « culture » devrait désormais se comprendre, dans le domaine médical comme ailleurs, comme l’ensemble des formes de croyance et de comportement ayant reçu une sanction sociale parce que les membres d’un groupe humain déterminé les ont assimilées.

 

De surcroît, les patients font preuve d’un grand courage en acceptant nos pratiques qui peuvent être, parfois, un peu surprenantes voire intrigantes. En effet, imaginez la scène que l’on peut proposer à ces enfants venant d’un petit village lointain et qui entrent, pour la première fois, dans un bloc opératoire. Imaginez leurs pensées quand ils voient un scialytique dirigé sur eux (grosse lampe d’un bloc opératoire) et quand ils voient tous ces individus déguisés en bleu (l’équipe de soignants en tenue de bloc) s’agiter selon un rituel bien compliqué. Imaginez leurs regards quand ils voient le chef de cette « secte » qui leur parle dans un drôle de dialecte et, surtout, avec un « masque » d’une tribu inconnue. Ce chef est appelé chirurgien, mais quel est son pouvoir [Photographie 2]?

La mise en scène de certaines thérapeutiques locales semble folklorique à nos yeux. Acceptez l’idée que les scènes que nous leur proposons soient, également, originales. Mais dans les deux cas, la mise en scène est efficace pour le traitement et, donc, pour le patient. C’est pour cela que nous acceptons une prise en charge des patients avec l’accord local et avec l’aide des thérapeutiques locales. La finalité reste la guérison du patient. Peu importe si cette guérison résulte d’une belle greffe ou si les méchants dieux de la forêt sont partis. Peu importe si cette guérison découle d’une « magie de la science » ou d’une « science de la magie »[6] [Photographies 3].

 

Rappelons, pour finir, qu’en France, la fente labiale était encore qualifiée, et il n’y a pas si longtemps, de « bec de lièvre ». Ce rapprochement vient de nos campagnes où l’on pensait que la femme, qui avait un enfant porteur d’une fente labiale, avait croisé un « animal maléfique »… Le dieu de la rivière n’est pas plus ridicule que le lièvre de nos campagnes. Il nous semble important de respecter l’influence de cet environnement dans tout programme thérapeutique. Nous avons appris que l’influence peut guérir[7].

 

CHIRURGIE PLASTIQUE ETHNIQUE ?

Au fil des années et après être intervenus sur des centaines de patients d’origines diverses et dans différents pays, nous avons appris à voir le patient différemment en fonction de sa culture, de son ethnie. En mission, nous avons appris que le concept du mot « guérir » est resté difficile à définir et que nous ne le comprenions pas toujours. Nous avons donc travaillé avec des tradipraticiens dans certains pays d’Afrique. Nous avons appris à prendre en charge les patients dans leur totalité. Le chirurgien plasticien a traité la partie visible de la maladie et le tradipraticien s’est occupé du « corps invisible ». Le plus important a été que notre patient soit guéri ou « se sente guéri ».

La chirurgie plastique reste une spécialité particulière puisqu’elle transforme le corps et le corps a une représentation différente en Afrique. Le geste qui transforme le corps n’est jamais anodin. Le geste chirurgicale garde un pouvoir sur le corps modifié et peut parfois déranger. Prenons l’exemple du Noma. Il s’agit d’une maladie qui détruit le visage des enfants dans des régions très pauvres. Dans la région du Sahel, elle est appelée « maladie du vent » car les cas de Noma sont plus fréquents quand l’harmattan (vent chaud et sec qui vient du désert) souffle plus. Il est dit au Nord du Bénin que les génies peuvent « prendre » certains enfants et leur « déchirer » le visage. En effet, cette maladie effroyable laisse des séquelles sur le visage qui peuvent donner l’impression que l’on a « déchiré » la bouche ou la joue de l’enfant. Le chirurgien plasticien essaye de reconstruire ces visages détruits mais l’acte thérapeutique peut être une « erreur » sur certains enfants que les génies « voulaient garder ». Nous avons appris à ne pas opérer, dans certaines régions, tous les enfants sans en parler aux tradipraticiens locaux. Nous avons appris à demander si notre chirurgie, aussi sophistiquée soit-elle, était louable sur tel ou tel enfant. Vous imaginez le dilemme terrible pour une équipe occidentale de ne pas pouvoir opérer un enfant parce qu’il est « pris » par un génie alors que nous savons que le Noma a comme point de départ une infection buccale sur un terrain dénutri. Nous croyons cependant qu’il ne faut toucher le corps sans l’accord de la famille, du chef de village et du tradipraticien local. Opérer un visage ce n’est pas forcément guérir un enfant mutilé et ce n’est probablement pas traiter un problème familial que seule certaines « autorités locales » pourront régler. La chirurgie plastique a cela de particulier qu’elle transforme le corps visible pour essayer de traiter le corps invisible. La chirurgie plastique c’est aussi opérer l’invisible mais nous ignorons ce qu’est vraiment cet invisible qui peut, de plus, changer d’un pays à l’autre. Nous devons quand même essayer de traiter cet invisible car le travail du chirurgien plasticien sur le terrain semble être efficace dans de nombreux cas même si nous ne savons pas toujours comment. Nous ne connaissons pas la vraie portée de notre geste, mais le simple fait d’avoir « apporter » ou « fait » quelque chose au patient peut parfois suffire et cela reste le plus important.

Une autre particularité intéressante de la chirurgie plastique est sa dimension esthétique. La chirurgie plastique c’est aussi reconstruire une esthétique.

– D’une part, le corps transformé par le geste chirurgical peut avoir une finalité esthétique. La chirurgie esthétique n’est pas une fin, elle est un moyen qui opère sur la forme et par la forme. Elle est le moyen qui sait rendre une plastique plus esthétique ou une reconstruction plus accessible au sentiment du beau et, cela, même dans un pays en voie de développement. La chirurgie esthétique humanitaire[8] a su nous enseigner que l’esthétique est une technique au service de la fonction réparation et qu’il était inutile de justifier l’esthétique par la reconstruction puisque l’esthétique appartient, à part entière, à cette reconstruction. Il est inutile de culpabiliser quand notre geste technique est esthétique puisque la motivation de l’intervention ne nous appartient pas. Est-ce que le traitement d’une lèvre fendue chez une petite fille asiatique est un geste réparateur ou un geste esthétique ? Vous pensez, probablement, que cela sera un geste réparateur parce que c’est plus “porteur” ou parce que le chirurgien va reconstruire la sangle musculaire. Cette enfant voudra, probablement, une lèvre plus belle, plus esthétique. Ce sera alors une intervention esthétique. Mais peu importe la motivation puisque la technique sera la même et que le spécialiste essayera de la faire la mieux possible voire la plus esthétique possible. Nous voyons bien que seule la motivation première de l’intervention permet de qualifier d’esthétique ou de plastique cette intervention, alors que la technique sera identique. Tout cela démontre que, finalement, nos définitions sont peu importantes au regard de la simple satisfaction de notre petite asiatique qui, nous l’espérons, sera une “belle” satisfaction.

 

– D’autre part, une intervention peut avoir une finalité esthétique même dans un pays dit en voie de développement. Les conditions économiques d’un pays ne définissent en rien son appétence pour tout ce qui concerne l’esthétique. L’esthétique reste très importante quelque soit le pays, quelque soit l’ethnie, etc. L’esthétique n’appartient pas seulement au monde occidental. Elle n’est pas un critère de richesse comme nous pourrions le croire. Il suffit de parcourir notre belle Terre pour y trouver quelque soit l’endroit des choses belles, des gens beaux, voire tout simplement du beau. L’esthétique reste universelle [Photographie 4].

– Enfin, l’esthétique peut être ethnique. C’est une évidence et nous en possédons tous de nombreux exemples. Chaque village, chaque région, chaque ethnie voire chaque pays se reconnaît dans certains critères esthétiques qui peuvent les définir, les unir. Nous définissons cela dans le terme « ethno-esthétique » ou « esthétique ethnique »[9]. L’ethno-esthétique représente une esthétique qui fait référence à l’origine, à la culture et à l’ethnie… L’esthétique est à la fois universelle et nous la voulons également ethnique. Cela semble paradoxal, mais l’esthétique sait parcourir le monde sous des visages bien différents. Le visage que le chirurgien plasticien devra modifier sera peut-être un de ces visages. Il devra, avec des critères universels d’esthétique, transformer ce visage mais selon des critères esthétiques propres à l’histoire du patient tout en respectant son environnement, sa culture, et tout simplement ses désirs… Prenons l’exemple de l’ethnie « patient californien ». Il s’agit d’une ethnie dont certains critères esthétiques répondent à une codification particulière. En effet, quand un « patient californien » fait un lifting, il faut que cela se voie. A l’opposé, quand un patient de l’ethnie « Parisien » ou « Bordelais » fait de la chirurgie esthétique, il ne faut surtout pas que cela se voie. En Europe, quand un patient fait de la chirurgie esthétique, il ne faut pas qu’on le devine. Il faut que l’intervention respecte une certaine harmonie. Il faut modifier sans transformer. En revanche, en Californie, le patient veut que l’on voit sa transformation et désire même que l’on sache par qui l’intervention a été faite voire combien elle a coûtée. Ceux sont des critères propres à l’ethnie « patient californien ». Nous ne les comprenons peut-être pas toujours mais il convient de les respecter comme nous respectons également les scarifications rituelles et/ou thérapeutiques pratiquées sur le corps des patients de telle ou telle ethnie [Photographies 5]. Nous ne comprenons pas toujours la nécessité de faire des cicatrices indélébiles sur le visage d’un enfant mais il ne nous appartient pas de juger. Nous devons essayer d’en comprendre la signification sans condamner. Surtout, quand nous faisons une chirurgie sur le visage d’un enfant Haoussa, nous essayons de faire une technique qui respecte les scarifications rituelles pour ne pas priver cet enfant de ce lien avec son histoire.

CONCLUSION

Nous pensons que tout patient devrait être traité par des moyens techniques modernes dans le respect du milieu dans lequel il évolue. La prise en charge d’un patient devrait se faire en fonction de ses origines, de son histoire, de sa culture, de son ethnie en considérant les traditions locales et, cela, quelque soit le pays. Nous définissons ainsi le concept de chirurgie plastique ethnique qui associe une prise en charge chirurgicale moderne à une médecine plus traditionnelle. A travers ce concept, nous voulons traiter le patient dans sa totalité, dans sa partie visible et invisible.

La chirurgie plastique ethnique c’est transformer le corps sans désaccord avec le milieu et cela, quelque soit le lieu.

PK www.docteur-knipper.com

PHOTOGRAPHIES

 

Photographie 1 :

Chir Plast Ethn 1

 

Tradipraticien du Sud du Niger.

 

Photographie 2 :

MINOLTA DIGITAL CAMERA

Equipe de Chirurgie Plastique dans les pays en voie de développement Interplast-France ( www.Interplast-France.net).

 

Photographies 3 :

 

Chir Plast Ethn 3A

A / « Gri-gri » sur un enfant du Nigeria.

 

Chir Plast Ethn 3B

B / Têtes de chien sur un marché spécialisé au Togo.

 

 

Photographie 4 :

Chir Plast Ethn 4

Jeunes filles Peuls sur le Fleuve Niger.

Photographies 5 :

Chir Plast Ethn 5A

 

A / Scarifications thérapeutiques sur l’abdomen d’une jeune fille du Sud du Bénin.

Chir Plast Ethn 5B

B / Scarifications rituelles chez un homme du Sud du Niger.

 

 

 

[1] Médecines du Monde. Claudine Brelet. Editions Robert Laffont, octobre 2002

[2] Guérissage : terme mis en usage par les chercheurs en ethnomédecine

[3] Nous ne sommes pas seuls au monde. Tobie Nathan. Les empêcheurs de tourner en rond, 2001

[4] OMS. Technical Report Series, n°1

[5] Ethnologie et problèmes sanitaires. Dorolle P. Revue internationale de la Croix-Rouge. Genève, CICR, 1953

[6] La main existentielle et événementielle. Raymond Vilain.

[7] L’influence qui guérit. Tobie Nathan. Poches Odile Jacob, 2001

[8] Chirurgie Esthétique Humanitaire. Docteur Patrick Knipper. Assises Internationales du corps transformé, 2005.

[9] Chirurgie Esthétique : Bienfaits et Résultats. Rapport de la Société Française de Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique. Docteur Patrick Knipper, Docteur Jean-Luc Jauffret, Editions Elsevier, 2003.